L’edema maculare infiammatorio: quali sono i rischi e come intervenire

L’edema maculare infiammatorio è una patologia della regione centrale della retina, la macula, in cui per molteplici cause può crearsi uno stato infiammatorio che induce la liberazione di sostanze pro-infiammatorie (citochine e vari altri fattori tra cui le Metalloproteinasi, il TNF-α e il VEGF). Queste producono iperpermeabilità dei capillari retinici con fuoriuscita di fluidi e formazione di un ispessimento retinico, diffuso o localizzato, in cavità cistoidi (edema maculare cistoide, EMC).

L’edema è il risultato dell’accumulo di fluido intraretinico in sede extracellulare, a causa della rottura della cosiddetta barriera ematoretinica (l’endotelio dei vasi della retina è senza fenestrature e pertanto impermeabile ai liquidi). Riconosce quali principali cause le infiammazioni intraoculari (uveiti) e la chirurgia intraoculare (principalmente estrazione di cataratta). Inoltre, recentemente è stata riconosciuta una base infiammatoria anche all’edema maculare diabetico e a quello post-occlusivo.

Le percentuali di rischio di sviluppare EM sono variabili per le uveiti, a seconda del sito dell’infiammazione: se anteriore (nelle forme HLA B27-correlate) vi sono percentuali variabili tra 10 e 30%, se intermedia (nella forma associata a sclerosi multipla e vasculite), il rischio si aggira attorno al 40% o se posteriore (nelle forme autoimmuni) sino al 50%, e di più nelle forme sarcoidosiche. Per i soggetti operati di cataratta non complicata il rischio di edema maculare cistoide post-chirurgico è tra 1 e 3 % (ICCE>ECCE>FACO). Tale patologia fu descritta per la prima volta nel 1953 da Irvine e poi successivamente dimostrata all’esame fluorangiografico da Gass e Norton nel 1966 → la cosiddetta Sindrome di Irvine – Gass. La maggior parte dei casi si risolve spontaneamente in 3-12 mesi dopo la chirurgia e solamente l’1-3% persiste.

Pur tuttavia è abbastanza comune per il numero elevato di cataratte, malgrado il miglioramento delle tecniche chirurgiche e la prevenzione.

occhio5Le cause
L’eziopatogenesi è alquanto incerta: alterazione del microambiente dopo la chirurgia, trazione vitreo-maculare, ipotonia oculare, danno fototossico, infiammazione. Numerosi fattori possono aumentare il rischio di sviluppare un edema maculare cistoide post-chirurgico: fattori sistemici come il diabete mellito e l’ipertensione, fattori oculari preesistenti quali uveiti, occlusioni, distacco di retina ed infine complicanze chirurgiche, in particolare la rottura della capsula posteriore (11.5% – 20%), ritenzione di frammenti di cristallino (29%), perdita di vitreo, ed infine l’incarceramento irideo.
I sintomi
I sintomi principali dell’EM sono annebbiamento e calo visivo specie nella visione centrale; possono essere associate più raramente miodesopsie (mosche volanti) o talora fotopsie (lampi). Dal punto di vista obiettivo, una visita completa oftalmologica con esame del fundus mostrerà il tipico sollevamento sieroso retinico centrale, talora con evidenza di microcisti, ma la fluorangiografia (rilevazione di iperpermeabilità dei capillari maculari) e l’OCT (rilevazione di ispessimento microcistico degli strati profondi retinici) rappresentano le indagini diagnostiche di elezione. Recentemente Markomikelakis ha dimostrato che l’OCT è fondamentale nella diagnostica e nel follow-up dell’EM infiammatorio. L’OCT può evidenziare 3 quadri principali: EM cistoide, EM diffuso e EM sieroso (simile alla corioretinopatia sierosa centrale) a cui corrispondono (a mezzi diottrici trasparenti) differenti gradi di deficit dell’acuità visiva, come pure differenti esiti prognostici. Inoltre all’EM infiammatorio può associarsi una membrana epiretinica trazionale a sua volta responsabile di persistenza o ulteriore deterioramento dell’EM.
La terapia
A tutt’oggi non esistono linee guida internazionali per il trattamento dell’EM infiammatorio anche se esistono numerose pubblicazioni in merito all’efficacia di vari farmaci via via utilizzati e che hanno sortito di volta in volta maggiore o minore successo. La scelta di alcuni farmaci si basa sul fatto che negli occhi affetti si è rilevata la presenza di elevati livelli di citochine pro-infiammatorie e di VEG. Sono stati utilizzati farmaci diuretici (acetazolamide), steroidei  (desametasone, prednisolone, triamcinolone, fluocinolone) e non steroidei (indometacina, diclofenac, bromfenac, nepafenac, ecc.), con somministrazione locale o sistemica; più recentemente anti-VEGF (ranibizumab, bevacizumab, aflibercept) somministrati per via intravitreale. Per tale via si può inserire anche un impianto intravitreale a lento rilascio di desametasone che ha durata ed efficacia di circa 6 mesi. Questi trattamenti sono tutti efficaci ma purtroppo per breve tempo; talora pertanto si rende necessario l’intervento di vitrectomia.
Nelle forme attivamente infiammatorie sarà di ausilio anche il ridurre l’infiammazione intraoculare con farmaci cortisonici per via parabulbare o per via sistemica (a seconda dell’entità dell’infiammazione per via endovenosa o per bocca). Se questi non sono sufficientemente efficaci si ricorre all’associazione con immunosoppressori sistemici (il più recente è il mycofenolato mofetile; methotrexate e tacrolimus si stanno sperimentando anche per via intravitreale), o farmaci biologici (quali anti TNF-α infliximab, adalimumab, ecc.), o anti-Interleukine (tocilizumab, ecc.) o interferone α2a. Però tutti questi farmaci e le loro associazioni sono gravati da numerosi e talora importanti effetti collaterali il cui rischio di volta in volta deve essere valutato.
La prevenzione
La prevenzione pertanto diviene fondamentale. È importante quindi identificare e ridurre i fattori di rischio con un’adeguata valutazione pre-operatoria, nonché eseguire uno stretto monitoraggio post-operatorio.
A cura di: Dott.ssa Olimpia Guarino – Specialista in Oftalmologia