Laserterapia: il laser C02 in dermatologia

L o sviluppo dei sistemi laser ha determinato nell’ultimo decennio un importante cambiamento nella tecnica dermatologica ed ha permesso un approccio terapeutico più corretto ed affidabile nei confronti di numerose patologie ed inestetismi. Nuovi traguardi sono oggi raggiungibili grazie all’introduzione di innovative sorgenti laser a CO2 con potenze e gestioni dell’impulso che consentono un controllo completo e flessibile della profondità di ablazione, minimizzando il danno termico ai tessuti circostanti. Metodiche di intervento sempre più raffinate hanno portato ad un aumento delle possibili applicazioni dei laser chirurgici che vanno dai trattamenti di resurfacing (ablativo e frazionale) a precise vaporizzazioni di numerose lesioni dermatologiche anche in sedi particolarmente delicate come la zona periorbitaria, l’orecchio esterno e le sedi mucose e pseudomucose.

Il laser CO2 (Patel 1964) è oggi il sistema laser più versatile ed utilizzato in Dermatologia, emette una radiazione di 10600 nm nello spettro del lontano infrarosso. È un laser a gas in cui il mezzo attivo è costituito da una miscela contenente anidride carbonica, elio ed azoto in proporzioni opportune e dove il pompaggio è ottenuto con una scarica elettrica come in quasi tutti i laser a gas. L’emissione nell’infrarosso crea un raggio invisibile per cui si usa sovrapporre coassialmente una luce rossa prodotta da un laser ad He-Ne a 632 nm. Il laser CO2 è fortemente assorbito dall’acqua intracellulare ed extracellulare che rappresenta una barriera e nello stesso tempo il target, il “cromoforo” per lo sviluppo del campo termico. Gli effetti della luce laser sul tessuto dipendono essenzialmente dai seguenti parametri: lunghezza d’onda, durata dell’impulso, potenza erogata, diametro dello spot e caratteristiche ottiche del tessuto da irraggiare.

Il laser CO2 può funzionare in diversi modi distinti: in continuo (CW) cioè ad energia costante sia con manipolo singolo che con l’ausilio di sistemi di scansione e in pulsato (PW); in particolari condizioni di durata di impulso “breve” e di energia con “alti picchi” l’emissione pulsata assume la denominazione di superpulsata (SPW). Nei modelli ad emissione pulsata sono stati sviluppati diversi livelli di energia per offrire la possibilità di controllare e modulare al meglio la vaporizzazione del tessuto. Le possibili applicazioni del laser a CO2  vanno dai trattamenti di resurfacing o rejuvenation alle vaporizzazioni di numerose lesioni dermatologiche (tab. 1).

Nonostante la mancanza di una vera e propria azione selettiva, presente in altri sistemi laser assorbiti da specifici cromofori, il laser CO2 appartiene al gruppo di laser della categoria caratterizzata dall’acronimo inglese WYSIWYG (What You See Is What You Get). Tale acronimo indica che l’operatore è in grado di valutare visivamente attraverso degli “indicatori di colore”, passaggio dopo passaggio, il livello raggiunto (vaporizzando solo l’epidermide o approfondendo l’effetto termico fino al derma papillare o reticolare) e quindipuò determinare correttamente la fase di “end point” clinico. Il laser CO2 offre molti vantaggi a cui si contrappongono, in condizioni operative adeguate, pochi svantaggi (tab. 2).

L’utilizzo del laser CO2 è oggi particolarmente indicato nel trattamento del fotoinvecchiamento del volto e di altri inestetismi come ad esempio le cicatrici acneiche. Tali indicazioni possono essere quindi affrontate dagli specialisti con tecniche di resurfacing ablativo tradizionale o con il più recente trattamento di resurfacing microablativo frazionale. L’accurata selezione dei pazienti indica che idonei al trattamento ablativo tradizionale sono coloro che presentano un evidente fotodanneggiamento o un importante quadro cicatriziale del volto e che soprattutto desiderano fortemente migliorare il proprio aspetto. Valutazioni tecniche e psicologiche consigliano di escludere dal trattamento di resurfacing ablativo tradizionale: i portatori di solchi di espressione, i pazienti che tendono a formare cheloidi ed i pazienti che sottovalutano le problematiche chirurgiche del resurfacing. E’ comunque necessario un esaustivo consenso informato.

Effetti collaterali prevedibili e piuttosto frequenti sono l’eritema spesso a lenta risoluzione e le discromie. D’altra parte il miglioramento clinico ottenuto, dovuto all’ablazione, alla contrazione ed al ritensionamento delle fibre collagene del derma ed al rimodellamento che si verifica durante la guarigione (neocollagenogenesi), ha indirizzato la ricerca verso metodiche e tecnologie in grado di ottenere risultati simili riducendo al tempo stesso il down-time e gli effetti collaterali.

Il resurfacing microablativo frazionale trova quindi la sua collocazione nel trattamento di pazienti che presentano fotodanneggiamento di vario grado, che possono essere migliorati con ridotti tempi di guarigione a fronte di una parziale ristrutturazione dell’epidermide e del derma con effetti collaterali ridotti rispetto al resurfacing ablativo tradizionale. L’applicazione di una nuova tecnologia allo scanner consente di ottenere delle microzone di danneggiamento termico circondate da tessuto sano. Alla potenza espressa in watt e alla durata dell’impulso espressa in ms si aggiunge in tal modo un terzo parametro operativo che è la distanza fra una microzona di danneggiamento e l’altra. Variabile è il diametro dello spot utilizzato. La profondità raggiunta in corrispondenza di ogni singolo punto può arrivare a 600 micron. Si forma in tal modo una colonna termica che diffonde calore alle zone circostanti provocando shrinkage immediato e denaturazione del collagene con successiva neocollagenogenesi. La riepitelizzazione in seconda giornata con ripristino della barriera epidermica consente ai pazienti un rapido ritorno alle normali attività.

Il nuovo resurfacing microablativo frazionale affiancato al resurfacing ablativo tradizionale amplia le possibili strategie di lavoro per il trattamento del photoaging. Alla luce di queste considerazioni è infatti oggi possibile offrire ai pazienti soluzioni personalizzate per i vari gradi del fotoinvecchiamento correlando sempre i risultati che si possono ottenere con i relativi tempi di guarigione.

Per la rilevanza estetica della maggior parte degli interventi eseguiti con laser CO2 è importante disporre di un sistema fotografico che permetta perfetta riproducibilità e sovrammissione dello scatto fornendo immagini comparabili nei diversi tempi di esposizione, con possibilità di ingrandimento per poter valutare correttamente aspetti sempre più particolari come la texture cutanea, le rughe fini o i minimi esiti cicatriziali. Riteniamo inoltre indispensabile concordare con il paziente un consenso informato personalizzato sia verbale che scritto ove si illustri con precisione il risultato che si può ottenere, i possibili effetti collaterali ed il tempo di guarigione. Ricordiamo infine che l’utilizzo della tecnologia laser pone lo specialista nell’obbligo di conoscere e di puntualizzare in modo inequivocabile le procedure che permettono di operare in totale sicurezza per i pazienti, per il personale sanitario e per le stesse apparecchiature nel rispetto delle norme vigenti.

Redazione Scientifica

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