Lichen scleroatrofico genitale: nuovi approcci terapeutici

Sono diverse le patologie infiammatorie che possono colpire i genitali ed in particolar modo la vulva: l’atrofia vulvo-vaginale (tipica dell’età peri-post-menopausale), il lichen sclerosus, il lichen planus, il lichen simplex cronico, fino ad altre dermatosi come la psoriasi, la dermatite seborroica e le dermatiti irritative e allergiche.

Cos’è

Il lichen scleroatrofico (o lichen sclerosus o craurosi vulvare o distrofia vulvare o scleroderma guttato o white spot disease), descritto per la prima volta nel 1888, è una patologia infiammatoria a carattere cronico-recidivante e ad eziologia ancora non del tutto nota. Il nome denota la frequente presenza, nell’ambito di un epitelio normale, di aree di atrofia, ispessimento, iperplasia. Frequente è l’evoluzione verso l’atrofia che porta a distruzioni architetturali dell’organo ed esiti cicatriziali con conseguente compromissione funzionale (fusione delle piccole labbra, obliterazione del clitoride, restringimento dell’introito vaginale). Nelle fasi precoci l’architettura vulvare è intatta, vi è eritema (fase infiammatoria), possono essere presenti erosioni, ipopigmentazioni (mucosa bianca), porpora. La patologia non interessa la cervice e in genere non colpisce la vagina ma può concomitare atrofia vaginale.

La patologia può essere del tutto asintomatica o presentare sintomi caratteristici: un prurito vulvare non specifico e di intensità variabile è il sintomo più tipico che spesso porta a lichenificazione conseguente al grattamento cronico.

Frequente è un concomitante prurito anale e perianale con formazione di ragadi, difficoltà nella defecazione e sanguinamento rettale. Bruciore, dispareunia, anorgasmia, disuria e difficoltà allo svuotamento vescicale sono in genere sintomi tardivi legati alle alterazioni architetturali.

La patologia interessa prevalentemente il distretto ano-genitale e colpisce maggiormente il sesso femminile con un rapporto femmine/maschi uguale a 6-10:1; la variante extragenitale interessa il 6% dei casi. Ha un esordio tipicamente bimodale: colpisce o le bambine in età prepuberale o le donne in post-menopausa. Gli uomini vengono colpiti per lo più nel corso della quarta decade.

Non è curabile ma se la diagnosi viene fatta precocemente e si instaura un trattamento tempestivo con lungo follow-up si azzerano i sintomi e si blocca la progressione. Infatti non è scevra di complicanze che vedono il possibile sviluppo di pseudocisti clitoridee, disestesie con dolore cronico, disfunzioni sessuali, depressione, trasformazione neoplastica con un rischio di sviluppare il carcinoma a cellule squamose intorno al 4-5% dei casi.

La diagnosi

La diagnosi prevede un meticoloso esame clinico e se necessario l’esame istologico (limitato ai casi in cui si voglia escludere la presenza di un carcinoma a cellule squamose o quando non si riesca a fare una certa diagnosi differenziale). L’approccio diagnostico e terapeutico deve essere multidisciplinare. Importate è la diagnosi differenziale con il lichen planus.

L’eziologia non è chiara e sono stati proposti diversi meccanismi patogenetici che ricercano il ruolo di fattori immunologici ed ormonali. La prevalenza di patologie autoimmuni nel sesso femminile, la frequente associazione con tiroidite, alopecia areata, vitiligine ed anemia, la presenza di autoanticorpi IgG circolanti contro le proteine della matrice extracellulare, responsabili dell’irritazione cronica dell’epitelio genitale e coinvolti nella progressione della patologia, farebbero propendere per l’importanza di fattori immunologi.

L’incidenza prevalente della patologia nelle fasi fisiologiche ipo-estrogeniche della vita come l’epoca prepubere e post-menopausale farebbe invece pensare ad una maggiore importanza di fattori ormonali, anche se non vi è nessuna associazione tra LSA e gravidanza, isterectomia, uso di contraccettivi orali o terapie ormonali sostitutive. Ancora controverso è considerato il ruolo scatenante di infezioni come la Borreliosi o Epstein-Barr virus o il ruolo precipitante di traumi ripetuti e fattori irritanti.

La terapia

Ma veniamo alla terapia che deve puntare al trattamento precoce della sintomatologia con lo scopo di prevenire la progressione della patologia. Fino ad oggi il trattamento di prima scelta vedeva l’utilizzo di steroidi topici ad alta potenza sotto forma di unguento, da utilizzarsi ogni giorno per periodi limitati (1-2 mesi) per poi scalarli, in associazione con antimicotici sistemici con lo scopo di prevenire eventuali candidosi.

Gli inibitori topici della calcineurina, (pimecrolimus e tacrolimus), hanno un ruolo controverso e sono proposti nei pazienti che non possono utilizzare gli steroidi, così come i topici a base di DHEA o testosterone. I retinoidi topici e/o sistemici possono trovare utilità in casi selezionati. Molto utilizzati sono i topici emollienti e lenitivi anche se non vi è alcuna prova di evidenza. La chirurgia viene presa in considerazione solo nelle fasi tardive e negli uomini dove al circoncisione può essere terapeutica. Sono riportati successi terapeutici con la fototerapia nei casi extra-genitali e con la terapia fotodinamica nei casi genitali. Fondamentale è anche consigliare un abbigliamento intimo adeguato e detergenti specifici.

Sono descritti risultati ottenuti anche con l’utilizzo del PRP e del lipofilling a livello vulvare con lo scopo di diminuire l’atrofia e di favorire l’elasticità e con la carbossiterapia e l’ozonoterapia per favorire l’ossigenazione ed il trofismo della mucosa.

Laserterapia

In tutto questo il laser CO2 trova uno spazio molto importante. Con il manipolo CO2 chirurgico possono infatti essere praticate precise frenulotomie per diminuire le aderenze nell’uomo e per scarcerare e sbrigliare il clitoride o le piccole labbra quando nelle fasi tardive della patologia la sclerosi va via via a sconvolgere e distruggere la normale architettura dei genitali esterni. La grande novità terapeutica nel lichen sclero-atrofico genitale maschile e femminile sta nell’utilizzo del manipolo scanner CO2 frazionato. Visti gli inaspettati e sorprendenti successi dei trattamenti eseguiti con lo scanner intra-vaginale e vulvare nell’atrofia post menopausa è ormai prassi trattare con lo scanner CO2 lineare vulvare anche i casi di lichen sclero-atrofico genitale della donna e dell’uomo (con miglioramenti evidenti in termini di idratazione, spessore della mucosa, vascolarizzazione, elasticità, minor prurito bruciore e ricorso a creme), i casi di vulvodinia (l’aumento di spessore della mucosa che il laser induce riesce a creare una sorta di cuscinetto per isolare le terminazione nervose nei punti trigger a livello vestibolare), i casi di prurito perianale.

Il laser CO2 frazionato è diventato negli ultimi anni il trattamento gold standard non solo per l’atrofia vulvo-vaginale in menopausa ma anche per il ringiovanimento vulvo-vaginale in genere e per la sindrome genito-urinaria e può essere utilizzato come primo step terapeutico anche per patologie come il lichen sclero-atrofico genitale maschile e femminile, la vulvodinia, i pruriti ano-genitali. Al laser CO2 frazionato possono poi essere associati trattamenti a base di PRP o lipofilling e intervalli terapeutici basati sulle terapie convenzionali fino ad oggi utilizzate (steroidi topici ed emollienti). Il laser CO2 frazionato riesce, grazie ad una procedura mini-invasiva veloce ed indolore a rigenerare la mucosa vulvo-vaginale ripristinandone la corretta funzionalità. La mucosa vulvo-vaginale è caratterizzata da assenza di cheratina e da grande contenuto di acqua che è il bersaglio del laser CO2.

La sostanza fondamentale del connettivo è formata per lo più da peptidoglicani che si legano a lunghe catene di acido ialuronico ed intrappolano acqua. I fibroblasti producono la componente fibrillare (fibre collagene ed elastiche) e la sostanza amorfa (ialuronico, protidoglicani…). Dopo aver elaborato la matrice extracellulare rimangono imprigionati nelle fibre diventando fibrociti quiescenti. Un danno tessutale come quello indotto dal riscaldamento del laser CO2 stimola i fibrociti a tornare ad essere fibroblasti produttivi che riescono a ripristinare la corretta composizione della matrice con fibre collagene all’interno della sostanza amorfa con adeguato contenuto in acqua.

Si ristabilisce quindi la corretta permeabilità del connettivo con una cascata di effetti: aumento di nutrimenti che arrivano alla mucosa con miglioramento del turgore, aumento dell’idratazione con riduzione del prurito e bruciore, aumento del trasudato vaginale con diminuzione della secchezza e della dispareunia, recupero del trofismo, aumento del glicogeno cellulare, ricolonizzazione dei lattobacilli e diminuzione del pH. Dopo 1 mese da un solo trattamento laser gli studi istologici dimostrano che la mucosa vulvo-vaginale presenta uno spessore notevolmente aumentato, con distacco cellulare superficiale e aumento del glicogeno cellulare.

Mucosa vulvo-vaginale prima e dopo un mese da un solo trattamento laser

Nel corso del trattamento vulvare del lichen scleroatrofico, se vi è una concomitante atrofia vaginale, può essere eseguito prima il trattamento interno con il manipolo intra-vaginale poi il trattamento della porzione esterna vulvare (introito, piccole e grandi labbra, zona perineale e perianale, zona clitoridea), con il manipolo esterno. Le pazienti trattate riferiscono solo un lieve fastidio nell’inserzione del manipolo in vagina, nessun dolore durante il trattamento e solo un live fastidio nel trattamento delle porzioni più esterne.

Tutte le pazienti trattate non presentano alcun effetto collaterale nei giorni successivi al trattamento (se non un lieve bruciore in prima giornata e scarse perdite siero-ematiche in prima-seconda giornata) e tutte riferiscono miglioramenti della sintomatologia (miglioramento del dolore a livello dell’introito vaginale, miglioramento del bruciore, prurito, secchezza, dispareunia e miglioramento dei sintomi urinari come incontinenza urgenza e cistiti ricorrenti) già dopo alcuni giorni dalla prima seduta.

La maggior parte delle pazienti riferisce che non ha più necessità di applicare assiduamente creme idratanti e lenitive. Ricordiamoci che il lichen sclero-atrofico è una malattia rara che prevede l’esenzione e che soprattutto è una patologia “orfana”, tutto quello che viene proposto a livello terapeutico è off-label. Ricordiamoci soprattutto che solo con un approccio multidisciplinare possiamo riuscire ad ottenere buoni e duraturi risultati. Solo il lavoro di équipe che vede il ruolo del dermatologo, ginecologo, endocrinologo, urologo, laserista, psicologo, chirurgo, pediatra, può portare ad un risultato vincente.

Dott.ssa Francesca Negosanti

Specialista in Dermatologia e Venereologia