Cancro al seno: la ricostruzione mammaria con Lipofilling e PRP


Di recente introduzione, nell’ambito della ricostruzione mammaria, è l’uso di cellule staminali provenienti da tessuto adiposo autologo in associazione a plasma ricco in piastrine. Nel tessuto adiposo, come nel midollo osseo, sono presenti, accanto agli adipociti, delle cellule staminali totipotenti che hanno la possibilità di differenziarsi in cellule di diversi tessuti. Quando si esegue un lipofilling (altrimenti detto lipostruttura o trapianto di grasso) sono proprio queste cellule staminali che sopravvivono e sono in grado di differenziarsi, inoltre possedendo capacità di neoangiogenesi contribuiscono ad un migliore trofismo locale dell’area interessata al trapianto.

Il lipofilling, inteso pertanto come trasferimento di cellule adipose, ma soprattutto di cellule staminali, ha diversi obiettivi e potenzialità: Riempimento, Ristrutturazione, Rigenerazione. Il riempimento è dimostrato dall’incremento volumetrico, la ristrutturazione e la rigenerazione sono evidenziati dai miglioramenti della qualità dei tessuti cutanei e sottocutanei in caso di trattamento di tessuti scarsamente irrorati come aree ulcerate, radiodermiti, radionecrosi e cicatrici di vario tipo.

Nell’ambito della chirurgia oncoplastica mammaria il lipofilling:

Può essere molto utile come integrazione e complemento della ricostruzione mammaria con protesi andando ad avvolgere ed imbottire la protesi aumentando lo spessore del tessuto sottocutaneo contribuendo a rendere meno evidente la protesi stessa, riducendo la sensazione di “seno freddo” spesso presente in caso di ricostruzione, aumentando il grado di ptosi con un aspetto più naturale della mammella ricostruita;

– Può essere utilizzato per reintegrare i volumi mancanti in caso di esiti di quadrantectomie, anche se non tutti concordano sull’opportunità del lipofilling in questi casi per le possibili recidive della malattia anche a distanza di molti anni; – Può essere utilizzato per correggere malformazioni e deformità di sviluppo che si presentano con asimmetrie volumetriche di modesta/moderata entità rispetto al seno controlaterale;

– Recentemente è stato proposto anche per la ricostruzione totale del seno dopo mastectomia; anche se, in tal caso, è opportuno sottolineare che sicuramente sono necessari più interventi a distanza di alcuni mesi con un iter ricostruttivo che, anche in caso di mammelle di piccolo volume, è sicuramente di almeno un anno/un anno e mezzo;

– Può rappresentare l’unica alternativa ricostruttiva nei casi di rigetto di protesi.

Le applicazioni del lipofilling a livello mammario possono essere pertanto molteplici e di grande rilievo. C’è unanimità di consenso nel considerare tale tecnica utile nel migliorare i risultati ottenuti con la ricostruzione mammaria, tuttavia deve essere utilizzata con cautela e, secondo il nostro avviso, non impiegata nei casi di interventi chirurgici per tumori particolarmente aggressivi (associati a linfangiosi neoplastica o neoplasie triple negative) o in interventi di quadrantectomia, per l’elevato rischio di recidiva associato al trapianto di cellule staminali. E’ stato inoltre dimostrato che non determina un ritardo diagnostico del carcinoma mammario, in quanto un radiologo esperto riesce a distinguere le calcificazioni legate al tumore da quelle dovute dalla liponecrosi del lipofilling.

Lipofilling: tempi chirurgici. Il lipofilling può essere eseguito in anestesia locale con sedazione in regime di day-hospital, oppure in anestesia generale in regime di ricovero. Prelievo: le incisioni nelle sedi del prelievo che possono essere diverse (pancia, braccia, cosce, fianchi) sono di pochi millimetri tali da permettere l’ingresso di microcannule che non determinano esiti cicatriziali. Il prelievo viene di norma effettuato con la tecnica della lipostruttura (tecnica sec. Coleman) che fa uso di una siringa da 10 ml con attacco Luer-lock e con una cannula di 3 mm di diametro e 15 o 23 cm di lunghezza, i cui fori di ingresso hanno dimensioni tali da permettere il passaggio delle particelle di tessuto adiposo attraverso il lume della siringa Luer-lock. In questo modo, durante l’aspirazione, viene mantenuta una bassa pressione negativa che riduce il traumatismo del processo sugli adipociti, preservandone la vitalità. Una volta che la siringa è stata riempita dal grasso aspirato, la cannula viene rimossa e un tappo Luer-Lock viene posto sulla siringa per sigillare l’apertura. Processazione del grasso prelevato: la purificazione del grasso prelevato può avvenire per centrifugazione e una volta rimosso lo stantuffo, la siringa viene posizionata in una centrifuga sterilizzata e fatta centrifugare a 3000 rpm per tre minuti o per decantazione.

La tecnica di Coleman, la più diffusa, utilizza come procedura di purificazione la centrifugazione ma indipendentemente dalla tecnica il risultato finale sarà la formazione in provetta di 3 strati: 1. lo strato superiore è oleoso e costituito essenzialmente da materiale fuoriuscito da cellule adipose traumatizzate; 2. lo strato inferiore è il più denso fra i tre ed è formato da sangue e soluzione fisiologica; 3. lo strato intermedio contiene cellule adipose vive che saranno poi infiltrate nella zona da correggere. Sia lo strato superiore che quello inferiore vengono rimossi rispettivamente usando stoppini assorbenti ed esercitando con lo stantuffo una lieve pressione; nella siringa rimane il solo strato intermedio. E’ infatti necessario isolare il più possibile gli adipociti da trapiantare al fine di diminuire la risposta infiammatoria dopo il reimpianto; se nel sito ricevente sono presenti molti detriti cellulari si sviluppa un’intensa reazione infiammatoria con l’attivazione delle cellule della flogosi. Trasferimento degli adipociti nella mammella da trattare: avviene con microcannule, senza lasciare cicatrici.

L’intervento non è doloroso e la durata varia a seconda della quantità di grasso da impiantare da 60 minuti a 2 ore. Nel post-operatorio è previsto l’utilizzo, nell’area del prelievo, di una guaina compressiva, per ridurre eventuali ecchimosi o gonfiori, che viene mantenuta generalmente per tre settimane dopo l’intervento. Sempre nel post-operatorio può essere presente un lieve indolenzimento delle aree trattate, controllabile comunque con antidolorifici di uso comune. Il ritorno alle normali attività è graduale, nell’arco di alcune settimane. Il risultato, apprezzabile già dopo le prime tre settimane, sarà definitivamente raggiunto a distanza di circa sei mesi dall’intervento. E’ opportuno sapere che per ottenere 100 cc di grasso purificato, pronto per essere iniettato, è necessario un prelievo di circa 250 cc di grasso che corrispondono ad una discreta lipoaspirazione e questo consente la correzione di difetti di modesta o moderata entità. Quantitativi decisamente più importanti sono necessari negli altri casi e, sempre a titolo esemplificativo, è bene segnalare che per ottenere un’integrazione volumetrica di circa una taglia, seppur considerando variazioni legate alla base della mammella iniziale, è necessario inserire almeno 300 cc di grasso “purificato”, cosa che implica un prelievo iniziale di 1500/2000 cc di grasso da altre parti del corpo. Ciò significa che possono essere candidate ad una mastoplastica integrativa con tessuto adiposo solo pazienti che hanno, in realtà, anche un’indicazione alla liposuzione. La necessità di trasferire questi quantitativi di grasso è da mettere in relazione al riassorbimento parziale del tessuto trasferito nei primi mesi dopo l’intervento; questo riassorbimento avviene in percentuale variabile non sempre facilmente prevedibile. Corretto è di conseguenza avvertire la paziente che eventuali reinterventi potranno essere necessari od opportuni. Sulla base di queste considerazioni, è comprensibile come siano in corso sperimentazioni cliniche di vario tipo con lo scopo di raggiungere risultati del tutto prevedibili. Si tratta, infatti, di una tecnica in continua evoluzione, per questo negli ultimi anni si è sperimentata l’associazione del lipofilling al PRP.

Platelet-Rich Plasma. Concentrato di sangue omologo o autologo che contiene un elevato numero di piastrine. E’ stato dimostrato che i fattori di crescita in esso contenuti (bFGF, PDGF e IGF, TGFalfa e beta, IGF I e II, EGF, VEGF) accelerano la proliferazione e la differenziazione delle cellule staminali e favoriscono la neoangiogenesi rendendo più efficaci e duraturi nel tempo gli effetti ottenuti con il lipofilling. Le proporzioni di PRP che devono essere miscelate al tessuto adiposo già processato sono di 0,5ml:1ml; prima che tutto il materiale prelevato possa essere trasferito, attraverso microcannule, nella mammella da trattare è necessario aggiungere 1 ml di miscela di calcio gluconato e batroxobina, aspirata in una siringa da 2,5 ml e gentilmente agitata (1 ml di attivatore per 20 cc di PRP); così facendo il concentrato piastrinico assumerà, nel giro di qualche minuto, consistenza gelatinosa dal momento che la batroxobina (enzima ad alto potere coagulante, con attività di tipo trombinica, isolato, mediante opportuni processi di purificazione, dal veleno del serpente brasiliano Bothrops Jararaca) è responsabile della polimerizzazione della fibrina in un gel insolubile, e con il calcio gluconato determina la degranulazione delle piastrine con conseguente rilascio di fattori di crescita e citochine. Il trasferimento nella mammella dovrà pertanto essere effettuato entro e non oltre 15 minuti, poiché il gel piastrinico formatosi dalla trasformazione del fibrinogeno in fibrina non riuscirebbe ad attraversare i fori delle microcannule.

L’uso del PRP è regolamentato a livello europeo dalla “Revisione del decreto legislativo 19 Ago 2005, recante attuazione della direttiva 2002/98/CE” con un Decreto Legislativo del 20 Dic. 2007, n 261, pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n.19 del 23 Gen. 2008. Secondo questa normativa solo i medici del Centro Trasfusionale di riferimento sono autorizzati a eseguire le procedure per la creazione, seguendo protocolli clinici definiti e utilizzando una strumentazione approvata e certificata CE, del PRP, pertanto i Centri che vorranno effettuare questo tipo di trattamento non potranno prescindere dell’ausilio di un Centro Trasfusionale. La regolamentazione europea e il marchio CE ne garantiscono la sicurezza biologica. Diversi studi presenti in letteratura dimostrano che gli effetti del lipofilling soprattutto in termini di mantenimento del volume mammario nel tempo, sono più efficaci se questo è associato al PRP.

Reggiseno biomeccanico. Utile ausilio, al fine di ottenere migliori risultati estetici con la tecnica di ricostruzione con Lipofilling e PRP; si tratta di un reggiseno biomeccanico, che, esercitando una pressione negativa sulle mammelle, svolge la funzione di espansore mammario esterno. Indossare questo speciale dispositivo prima di un intervento permette di preparare i tessuti a ricevere le cellule adipose e indossarlo nel post-operatorio permette di migliorare l’attecchimento del grasso innestato. Grazie all’associazione del reggiseno biomeccanico al lipofilling, è possibile innestare più grasso rispetto ad un semplice intervento di lipofilling e quindi ottenere un maggior aumento di volume e/o cambiamento di forma delle mammelle per le pazienti che desiderano sottoporsi ad una ricostruzione totale del seno post-mastectomia Questo sistema altamente tecnologico è composto da un reggiseno in cui è inserita una coppia di coppe semirigide che vengono appoggiate sopra le mammelle, dotate di un bordo in morbido silicone che permette di mantenere una pressione negativa all’interno. Ogni guscio è collegato ad una pompa aspirante alimentata a batteria che, grazie ad uno speciale microprocessore, consente di ottenere una pressione negativa costante di 15-25 mmHg. Cosi grazie alla pressione negativa che si viene a creare all’interno delle coppe, i tessuti mammari sono soggetti ad una tensione prolungata e tridimensionale: in risposta agli stress meccanici aumenta lo spazio in cui iniettare il grasso, permettendo di incrementare la quantità trapiantabile di cellule adipose. Inoltre si forma edema locale ed aumenta la vascolarizzazione, con conseguente miglioramento dell’attecchimento degli adipociti impiantati tramite il lipofilling.

Esistono diversi protocolli di utilizzo del reggiseno biomeccanico. Il più utilizzato prevede che il dispositivo venga indossato per 3 settimane prima dell’intervento: i primi 17 giorni deve essere indossato per 10 ore al giorno, gli ultimi 3 giorni prima dell’intervento di lipofilling del seno per 24 ore al giorno. Dopo l’intervento chirurgico il reggiseno biomeccanico deve essere indossato 10 ore al giorno per 45 giorni. Numerosi trial clinici ne hanno provato la sicurezza e l’efficacia. E’ stato inoltre approvato dalla FDA (Food and Drug Administration), l’autorità di vigilianza sanitaria americana, ed è stato certificato dall’ ASAPS, la società di chirurgia plastica americana. La maggior parte delle donne che hanno utilizzato questo dispositivo non ha lamentato particolare dolore o disagio. Possibili effetti sono legati ad un’intolleranza dei materiali e sono dati da eritema, edema cutaneo e talora rash cutaneo, in quest’ultimo caso si consiglia di sospendere il trattamento. Per ridurre al minimo i rischi di insorgenza di irritazioni cutanee, è consigliabile applicare un film a protezione della cute che verrà a contatto con il bordo in silicone delle coppe e una lozione lenitiva idratante non oleosa al termine di ogni applicazione per mantenere ben idratata la pelle.

A cura di: Dott.ssa Naida Faldetta – Specialista in Chirurgia Oncoplastica / Dott.ssa Francesca Sorrentino – Medico Chirurgo


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