La laserterapia nel trattamento di cicatrici e cheloidi

Le cicatrici ipertrofiche e i cheloidi sono la risposta della cute ad un trauma di varia natura

Le cicatrici si formano in seguito ad un trauma quale una ferita o in seguito ad una operazione chirurgica. Infatti il processo di cicatrizzazione altro non è che la guarigione della pelle attraverso la formazione di nuovo tessuto connettivo cicatriziale.

Nelle fasi iniziali non è possibile distinguere una cicatrice ipertrofica da un cheloide. Entrambe possono essere pruriginose ed il cheloide spesso è associato a dolore e parestesia locale e si estende oltre l’area originale con espansioni a chela di granchio.

Le cicatrici ipertrofiche e i cheloidi sono la risposta della cute ad un trauma di varia natura (chimico, fisico, chirurgico, infettivo). Possono anche essere di origine spontanea, ma solo in soggetti predisposti.

Il collagene ed i fibroblasti continuano a moltiplicarsi anche successivamente alla rimarginazione della ferita e questo ne ingrandisce il volume.

I cheloidi

I cheloidi hanno maggiore invasività e persistenza. Raggiungono un maggior volume e sono più invasive e fastidiose. Tendono a non regredire facilmente rispetto alle ipertrofiche; inoltre sono più difficili da curare.

Cicatrici ipertrofiche

Le zone del corpo dove compaiono con maggiore frequenza le cicatrici ipertrofiche sono la superficie flessoria delle articolazioni o la zona dell’addome, mentre i cheloidi prevalgono ai lobi auricolari, sulle guance, sugli arti superiori e nelle regioni sternale e deltoidea.

Trattamento laser

Il raggio del laser penetra la pelle, sviluppando il calore nello strato di cellule focalizzato. Il calore distrugge lo strato di cellule e blocca il rifornimento del sangue al tessuto della cicatrice. Questo porta alla riduzione controllata del tessuto della cicatrice.

I trattamenti laser utilizzano sorgenti per il tessuto vascolare come il Dye laser o il laser Nd:YAG che mirano a distruggere o ad attenuare la componente vascolare della lesione, limitandone così l’accrescimento e smorzando i volumi delle lesioni.

In supporto a queste sorgenti e quindi utilizzate con il giusto sinergismo, possono venire impiegate sorgenti ablative come i laser CO2, che permettono di creare una vaporizzazione della lesione con conseguente appiattimento e recupero delle proporzioni.

melasma

Melasma e macchie della pelle: diagnosi e cura

Il melasma o cloasma (ipermelanosi), definito anche come maschera della gravidanza, è un’alterazione a livello cromatico della cute caratteristica della gravidanza, in particolare l’area del volto. Può anche essere causato dall’assunzione della pillola anticoncezionale, dalla somministrazione di ansiolitici. In alcune circostanze, tuttavia, la vera causa è sconosciuta e il melasma può comparire in maniera spontanea. Compare quasi sempre nelle donne in età fertile alla fronte, zigomi e labbro superiore.

Si presenta di colore bruno chiaro o scuro, con limiti irregolari e frastagliati. Si pensa che gli ormoni sessuali (estrogeni) stimolino nella cute una eccessiva produzione di melanina dopo l’esposizione alla luce solare, alle lampade abbronzanti (lampade UV) e al calore (ceretta).

Le cause

In buona sintesi, le cause più frequenti sono diverse, tra cui familiarità, cute bruna, gravidanza, contraccettivi orali, esposizione solare. L’uso di cosmetici profumati o creme depilatorie può favorirne la comparsa. Si presenta generalmente tra i 20 e i 40 anni e colpisce soprattutto le donne, ma negli ultimi anni si registra un incremento di casi maschili. Durante i mesi invernali è poco visibile ma, già in primavera, con le prime esposizioni solari, si riacutizza sempre nelle stesse sedi creando notevole disagio, fino a una vera e propria psicosi.

Esposizione al sole e ormono-terapia fra le maggiori cause di insorgenza

Diagnosi

In questi casi, prima che la disperazione prenda il sopravvento, è importante rivolgersi subito ad uno specialista affinché formuli una diagnosi precisa e consigli il trattamento più indicato. Individuare la profondità del pigmento costituisce la base per impostare la migliore tecnica di eliminazione: maggiore è la sua profondità, tanto più difficile sarà la rimozione.

Terapia

Nel caso di melasma – quando la macchia è profonda, cioè a livello del derma – non è consigliato l’uso del laser per evitare esiti cicatriziali oppure una recidiva della macchia. In questo caso è meglio ricorrere a un peeling chimico che viene effettuato pennellando sul viso una soluzione esfoliante, in genere composta da un cocktail di acidi fruttati, gli idrossiacidi, come acido glicolico, acido cogico, acido mandelico, ecc. Il trattamento non richiede anestesia poichè al più si avverte una lieve sensazione di bruciore. In alcuni casi è necessario ripetere la seduta dopo 3 – 4 settimane fino al raggiungimento di un risultato soddisfacente. Fra una seduta e l’altra è consigliabile applicare creme depigmentati ogni sera. Buoni risultati si ottengono con creme ad alta percentuale di acido azelaico e acido cogico.

Laserterapia

Il laser rappresenta senz’altro il metodo migliore per togliere le iperpigmentazioni e si ispira al principio della fototermolisi selettiva. Il laser colpisce la macchia in modo da risparmiare i tessuti circostanti e distrugge il pigmento melanico senza lasciare cicatrici sulla zona colpita. Per il melasma i laser più indicati sono Luce Pulsata (IPL) e Q-Switched che emettono impulsi ad elevata energia, in una o più sedute, per l’azione selettiva sul pigmento, sono in grado di rimuovere i granuli di melanina. Durante i trattamenti laser il paziente prova un leggero formicolio simile a punture di spilli. Subito dopo il trattamento, la lesione si scurisce per diventare nera e tende a scomparire gradualmente. Questa tecnica permette di trattare molte macchie in una sola seduta. Il risultato estetico è buono.

Irsutismo e ipertricosi: quando i peli di troppo diventano un problema

Irsutismo e ipertricosi sono due disturbi che vengono spesso utilizzati come sinonimi. Ma sono due condizioni sostanzialmente diverse.

L’irsutismo è una condizione tipica del sesso femminile, caratterizzata dall’eccessiva crescita di peli terminali in zone dove normalmente lo sviluppo è minimo o assente. Sebbene raramente sia espressione di malattie gravi, viene vissuto come un evento psicologicamente invalidante dalle pazienti.

Di frequente l’irsutismo può essere legato ad una aumentata produzione di androgeni e/o ad una aumentata sensibilità recettoriale degli androgeni. La raccolta delle notizie anamnestiche, l’esame obiettivo e gli esami di laboratorio permettono la diagnosi differenziale fra le forme benigne e quelle prognosticamente sfavorevoli. Una accurata diagnosi indirizza alla scelta corretta della terapia con un risultato efficace della stessa.

Irsutismo

L’irsutismo interessa il 5-15% delle donne e le zone androgeno-dipendenti più colpite sono: viso, mento, collo, petto, area ombelico-pubica e cosce. Viene valutato in base alla scala di Ferriman-Gallwey e se il punteggio è maggiore ad 85 siamo di fronte ad un irsutismo grave. Ricordiamo che vi sono numerosi segni clinici e condizioni cliniche associati all’iperandrogenismo, tra cui: Irsutismo (60-83%) – Acne (11-43%) – Alopecia androgeneticaSeborreaAcanthosis nigricansModificazione della voceAumento massa muscolareIrregolarità mestruali.

Ipertricosi

Comunemente parliamo di ipertricosi per indicare qualsiasi situazione in cui esista un oggettivo, o anche solo soggettivo, eccesso di peli. Se ne distinguono forme primitive (congenite) e secondarie, a loro volta localizzate o diffuse. Poiché la crescita dei peli “testoidi” è abbondante e tipica nel sesso maschile, per definizione l’ipertricosi riguarda esclusivamente il sesso femminile. In senso stretto si definisce ipertricosi l’eccesso di sviluppo dei peli nelle regioni in cui questi sono normalmente presenti nella donna, mentre con il termine irsutismo viene indicata la comparsa di pelosità nelle zone normalmente glabre nella donna. Quando poi questa pelosità è notevole, al punto da ricordare quella maschile, si parla di virilismo pilifero.

Cause

Tra le cause dell’ipertricosi ricordiamo quelle legate all’ereditarietà, ai farmaci, alla malnutrizione (anoressia nervosa), all’ipotiroidismo, alle malattie dermatologiche (porfiria, nevi pelosi congeniti, tra cui il nevo di Becker) e post-traumatiche. In particolare tra i farmaci evidenziamo il Minoxidil, l’acido retinoico, i cortisonici, la ciclosporina, l’interferone, il diazossido e la fenitoina. Un caso particolare è quello dell’ipertricosi lanuginosa che può essere congenita (presente già alla nascita) o acquisita, ovvero secondaria ad anoressia nervosa (62-77%), a tumori dell’apparato respiratorio, gastro-intestinali o dell’apparato genitale femminile con esordio improvviso.

Metodiche

In presenza di questi quadri clinici associati, è necessario ricorrere a visita specialistica e ad ulteriori esami diagnostici. Le metodiche più diffuse per trattare queste patologie vi sono la decolorazione (con H2O2 al 3-6% per i peli più sottili), la depilazione (meccanica o chimica; possibilità di follicoliti ed ustioni), l’epilazione (dolorosa e complicata da follicoliti), l’elettrolisi (possibili ipo/iperpigmentazioni e cicatrici), la fototermolisi selettiva con laser (Diodo, Nd:YAG e Alessandrite), con la luce pulsata (IPL) ed i farmaci (eflornitina, non priva di complicanze e costosa).

Laserterapia

Tra le metodiche citate l’opzione più valida e risolutiva resta la fototermolisi selettiva mediante sorgenti laser. Le recenti innovazioni tecnologiche hanno reso queste terapie sempre più sicure ed efficaci, pur necessitando di diverse sedute per il raggiungimento di un risultato ottimale anche sotto il profilo estetico. Queste sorgenti laser, da non confondere con la luce pulsata, più in uso presso centri di estetica, sono guidate da un cromoforo (bersaglio) ben preciso, costituito dalla melanina contenuta nel pelo. In questo modo l’energia viene veicolata nel punto designato, evitando, in tal modo, di provocare danni al tessuto circostante.

Già a partire dalle prime sedute, i risultati sono ben evidenti e privi di complicanze comuni, invece, alle altre metodiche, come follicoliti, sovrainfezioni batteriche su taglio o abrasioni, cicatrici ed esiti discromici. Essendo metodiche operatore-dipendente, il consiglio è quello di affidarsi a mani esperte, con comprovata esperienza, meglio se dermatologi. Sono numerosi i casi, infatti, di danni a lungo termine legati all’uso dei laser da personale non qualificato e non medico.

Curare l’acne con un raggio laser

L’acne è una delle affezioni più frequenti osservate dai dermatologi. L’età maggior­mente colpita è senza dubbio quella giovanile. Ad essere affetti da questa patologia sono gli adolescenti ad iniziare dai 10-12 anni, con un picco verso i 15-17 anni.

La sto­ria naturale della malattia si conclude nella maggioranza dei casi prima del raggiungimento dei 20 anni nei maschi e di 25 anni nelle femmine, anche se questi li­mi­ti temporali vanno sempre più spostandosi verso età più avanzate e non sono eccezionali i casi (fino al 5%) in cui la patologia inizia verso i 20 anni e si protrae dopo i 40, specialmente nelle donne.

Cos’è

L’acne è una dermatosi cronica infiammatoria del follicolo pi­lo-sebaceo, a pa­togenesi multifattoriale, caratterizzata clinica­mente dal polimorfismo delle lesioni: co­me­doni bianchi, co­me­doni scuri (punti neri), papulo-pustole e cisti. Se ben gestita si risolve completamente, ma può la­scia­re macchie e cicatrici, di varia forma e grandezza a se­con­do del tipo di pelle e del quadro clinico di partenza. Sebbene l’acne non metta in pericolo la vita del paziente, essa può essere tuttavia una condizione estrema­men­te stressante per i soggetti colpiti, specie nei casi che guariscono con cicatrici permanenti.

Le terapie

Le possibilità terapeutiche, per rimuove­re o attenuare gli esiti di acne, sono varie. In passato si ricorreva a peeling chimici più o meno profondi (acido glicolico, sa­li­ci­lico, piruvico, tricloroacetico, feno­lo) o alla dermoabrasione. Queste metodiche in alcuni casi possono, ancora oggi, dare risulta­ti soddisfacenti, ma spesso risultano non prive di rischi e piuttosto impegnative, per i pazienti, nella gestione del post-trattamento.

Il laser

Per questo motivo negli ultimi anni il trattamento d’e­le­zio­ne per gli esiti atrofici e discromici dell’acne è rappresentato dal laser frazionato non ablativo. Ci riferiamo all’uso di sorgenti laser capaci di esse­re poco invasive ma soprattutto capaci di andare a soddisfare le richieste dei pazienti, i quali hanno sempre più il desiderio di ottenere un tratta­mento efficace, con minimo dolore e minor rischio di effetti collaterali. E’ in questo ambito che possiamo col­lo­care le sorgenti laser 1540 nm e 1340 nm con metodica frazionata non ablativa della piattaforma DOT1540.

Questo tipo di emissione laser consente di stimolare e rimodellare le fibre del collagene (responsabili delle cicatrici) nel completo risparmio dell’integrità epidermica. Vale a dire un netto miglioramento degli esiti cicatriziali e contemporaneamente del tono e della luminosità cutanea, associato ad una minima gestione del post-trattamento, che coincide con rossore ed edema che scompaiono al­l’in­do­mani del trattamento stesso.

Per ottenere un risultato apprezza­bi­le e sta­bi­le sono richieste al­me­no 3 sedute con una frequenza men­si­le.

Le smagliature della pelle: la soluzione in un raggio laser

Le “striae distensae”, comunemente chiamate smagliature, costituiscono una delle problematiche di interesse medico-estetico più diffuse. In passato colpivano prevalentemente il sesso femminile, attualmente si sta registrando un forte incremento dell’incidenza del problema smagliature anche nel sesso maschile.

Le cause
Le cause delle smagliature non sono ancora chiare, tuttavia appare evidente l’influenza di disturbi ormonali sulla loro insorgenza: è a tutti noto, infatti, che esse compaiono principalmente in età puberale o nel corso della gravidanza, quando l’assetto ormonale subisce delle alterazioni significative. In queste situazioni si verifica inoltre un aumento di volume delle zone in cui sorgeranno le smagliature (fianchi, seno, addome).

Lo stiramento dei tessuti, abbinato ad una alterata resistenza degli stessi, causata dallo stato ormonale, determina una debolezza a livello della cute che, analogamente a quanto avviene ad un elastico, cede e si smaglia.
La smagliatura è causata, in fin dei conti, da un vero e proprio strappo dei tessuti al di sotto dell’epidermide. Altre condizioni in cui tipicamente compaiono le smagliature sono: la sindrome e la malattia di Cushing (caratterizzata da un eccesso di glucocorticoidi sia endogeni che esogeni – Cushing secondario); la terapia corticosteroidea protratta con alte dosi; l’attività fisica finalizzata ad un rapido aumento della massa muscolare, in particolare se associato all’uso di anabolizzanti; l’obesità, soprattutto se caratterizzata da repentini sbalzi ponderali.

Come si formano
Credenza comune, da smitizzare, è che le smagliature si manifestino in seguito a rapide perdite di peso o volume. In realtà la riduzione volumetrica può evidenziare la presenza di una smagliatura che si è formata nella precedente fase di dilatazione. Pensiamo ad un elastico: eventuali danni si osservano nel momento in cui viene rilasciato. Analogamente, la cute fintanto che è tesa non mostra danni evidenti, se non piccole alterazioni (eccetto i casi più gravi), quando si distende nei punti in cui sono comparse le smagliature, si osservano e si apprezzano al tatto zone che appaiono svuotate e poco elastiche.

Le aree colpite
Le aree anatomiche interessate condizionano la diffusione e l’orientamento delle smagliature.
Fianchi: spesso a reticolo con lesioni che si intersecano senza un orientamento preciso, anche se prevalgono quelle a direzione verticale.
Addome: in genere andamento radiale con centro verso l’ombelico; quelle disposte più lateralmente presentano disposizione verticale.
Seno: radiali verso l’areola. Regione lombare: orizzontali.
Arti: più frequenti nelle regioni prossimali, mediali (interno braccia e cosce), con andamento parallelo all’asse maggiore dell’arto. L’aspetto clinico delle smagliature risulta anch’esso molto variabile: si va da casi in cui sono estremamente sottili, fino a situazioni in cui appaiono molto larghe ed anelastiche (post gravidanza, terapie steroidee, Cushing).
Anche il colore è variabile: la fase iniziale, si caratterizza per un colorito rossastro che può diventare violaceo nei casi più gravi in genere conseguenti a terapia steroidea o al morbo di Cushing; quando sono stabilizzate in genere appaiono traslucide, madreperlacee e depresse sul piano cutaneo, il tessuto interessato, inoltre, perde spesso la capacità di pigmentarsi, per cui, anche se sottili, si rendono più visibili dopo l’esposizione al sole.

L’esame
L’esame istologico evidenzia assottigliamento delle fibre collagene e diminuzione delle fibre elastiche, con conseguente riduzione dello spessore del derma; alterazione strutturale dei fibroblasti che appaiono globosi e con scarsa attività metabolica, associata ad una significativa alterazione del circolo capillare con conseguente ridotto apporto nutritivo ai tessuti colpiti; epidermide assottigliata con strato corneo ispessito e giunzione dermo-epidermica appiattita.

Il trattamento tradizionale
Il trattamento delle smagliature ha, fino ad oggi, evidenziato grossi limiti e le tecniche adottate non hanno dato risposte soddisfacenti; ciò a causa della natura stessa delle strie che possono essere assimilate ad una cicatrice atrofica conseguente ad un processo infiammatorio e caratterizzata da uno scompaginamento della struttura epidermica e dalla perdita della normale funzione di sostegno del tessuto connettivo.

I limiti delle tecniche tradizionali finora adottate sono da ricercare nella incapacità di correggere contemporaneamente le alterazioni che caratterizzano le strie:
• ripristinare la continuità della superficie cutanea;
• riparare il danno del microcircolo all’interno della smagliatura, responsabile dell’alterato metabolismo locale con conseguente alterazione dell’attività fibroblastica e melanocitaria;
• recuperare la normale funzione fibroblastica al fine di produrre collagene ed elastina normali per poter ristrutturare il connettivo e ridare elasticità allo stesso;
• riattivare la melanogenesi per consentire alla smagliatura di acquisire una pigmentazione simile alla cute sana circostante.

Le terapie fino ad oggi adottate (veicolazione trans-dermica e biostimolazione, peeling medi e profondi con acido glicolico, piruvico e tricloroacetico, chirurgia) hanno mirato a fornire nutrienti al tessuto danneggiato, stimolare il microcircolo, creare un danno controllato capace di indurre una rigenerazione tissutale, stimolare la pigmentazione.

Il trattamento laser per la rimozione delle smagliature
Le recenti tecniche laser combinate hanno raggiunto risultati soddisfacenti. Si ottiene la risoluzione totale soprattutto delle smagliature in fase infiammatoria, interrompendo il processo e recuperando la normale funzione cutanea prima che i danni diventino permanenti. Sulle smagliature più vecchie e più larghe le risposte alle terapie sono state spesso scarse registrando parziale riempimento del deficit del connettivo, parziale avvicinamento dei margini, parziale repigmentazione.

Non bisogna, però, dimenticare di idratare costantemente l’area interessata con prodotti specifici attraverso un massaggio che ne facilita l’assorbimento.