La cheratosi attinica: la terapia con un raggio laser


La Cheratosi Attinica (CA), definita anche cheratosi solare, è una patologia tipica del soggetto anziano. L’incidenza aumenta dopo i 60 anni, e risulta particolarmente frequente nei soggetti esposti al sole in modo cronico nel corso degli anni, soprattutto per motivi lavorativi (contadini, pescatori) e sportivi (atleti che svolgono attività all’aperto). Di riscontro frequente anche in soggetti con fototipo basso abituati ad esporsi al sole in estate senza adeguate precauzioni.

In passato la CA era considerata solo una precancerosi, cioè una lesione con la potenzialità di trasformarsi in un epitelioma (in genere squamocellulare); per tale motivo in molti casi si rinviava il trattamento, preferendo un follow-up più o meno ravvicinato, con il rischio di una scarsa attenzione da parte del paziente e di una possibile evoluzione verso forme conclamate e gravi di epitelioma. Attualmente la pericolosità di tali lesioni è stata rivalutata e le CA vengono classificate come forme tumorali “in situ”, cioè come veri e propri tumori che ancora risultano localizzati negli strati superficiali, ma costituiti già da cellule maligne. Gli studi su questa patologia hanno inoltre sottolineato il concetto di “campo di cancerizzazione”: oltre alle lesioni clinicamente visibili, esiste un’area intorno alle CA che, pur essendo apparentemente sana, contiene già cellule displastiche pronte a moltiplicarsi e ad invadere i tessuti sani. Tale osservazione ha permesso di sviluppare farmaci e protocolli di trattamento mirati ad aggredire non solo le lesioni evidenti, ma anche a bonificare i tessuti apparentemente sani. La CA si manifesta clinicamente con una lesione squamo-crostosa, spesso con eritema. Il paziente riferisce la presenza di una crosta che tende a cadere e riformarsi da mesi o anche anni. In genere la sua rimozione non comporta sanguinamento, a volte si determina un leggero gemizio. In questi casi, osservando la base della crosta, si rilevano dei piccoli rilievi che si incuneano nella cute e che coincidono con i punti di sanguinamento, indice di una tendenza a diffondere verso la profondità. Le aree più colpite sono quelle più esposte al sole come il viso, le orecchie, il cuoio capelluto, le labbra, il dorso delle mani e degli avambracci, le spalle e il collo.

La prevenzione delle CA passa attraverso la riduzione della esposizione ai raggi UV e l’uso costante di filtri solari ad alta protezione. Utile anche l’assunzione di antiossidanti, in grado di limitare gli effetti dannosi delle radiazioni UV. Sono disponibili anche foto protettori che contengono un enzima, la fotoliasi, che si è rilevata in grado di ridurre e correggere il danno al DNA, responsabile delle alterazioni cellulari che conducono alle degenerazione neoplastica. Per quanto riguarda invece la terapia delle forme conclamate, il dermatologo ha oggi a disposizione vari strumenti, sia ambulatoriali che domiciliari.

Terapie ambulatoriali

Crioterapia: utilissima nel trattamento delle lesioni circoscritte. E’ la forma più comune di trattamento di CA, soprattutto in presenza di un numero di lesioni limitato. Non è necessaria nessuna incisione della cute né anestesia. L’azoto liquido viene applicato sulle lesioni mediante un batuffolo di cotone montato su un bastoncino o mediante una bomboletta spray in modo da congelarle. In seguito le lesioni diventano crostose e cadono da sole. Dopo il trattamento possono comparire un rossore e un gonfiore transitori e in alcuni pazienti potrebbe rimanere un esito acromico permanente. Laserterapia: si impiegano laser CO2 o erbium. Utile per le lesioni in aree piccole o ristrette e, quindi, può essere particolarmente efficace per le cheratosi del volto e del cuoio capelluto e della cheilite attinica. Tuttavia, potrebbe essere necessaria un’anestesia locale e potrebbero rimanere esiti discromici. La terapia laser è utile per i pazienti che assumono anticoagulanti o per i pazienti nei quali altri trattamenti non siano risultati efficaci. Più mirata ed indicata in casi di lesioni diffuse e di segni evidenti di degenerazione di ampie zone risulta essere la Terapia Fotodinamica (PDT). E’ una terapia “intelligente”, in grado di colpire in modo mirato le cellule tumorali e quelle con alterazioni di tipo displastico. Consiste nell’applicazione di una sostanza foto sensibilizzante (l’acido 5-aminolevulinico e il suo metil-estere ALA o MAL), che si accumula nelle cellule alterate, in base al grado di degenerazione. Dopo circa 3 ore di posa si espone l’area interessata ad una luce rossa intensa (630-690 nm di lunghezza d’onda), in grado di attivare il farmaco. La sua attivazione comporta un danno ossidativo alle cellule bersaglio che ne determina la morte. Dopo una fase infiammatoria e crostosa si assiste ad una completa guarigione della zona trattata, con rimozione delle lesioni visibili, ma anche di cellule degenerate, non ancora evidenti clinicamente.Sono in atto studi che prevedono un trattamento analogo sfruttando la luce solare.

Terapie domiciliari

Imiquimod: formulato in crema al 5%, approvato dalla FDA, agisce stimolando il sistema immune a produrre interferone, un mediatore in grado di distruggere le cellule cancerose e precancerose. Deve essere applicato sulla lesione 2-3 volte a settimana per 4-16 settimane. La crema è generalmente ben tollerata, sebbene si possa, talvolta, osservare la comparsa di rossore, lesioni ulcerative e dolore. Diclofenac: è un farmaco anti-infiammatorio non steroideo usato in combinazione con acido ialuronico; è formulato in gel e viene applicato 1-2 volte al giorno per 2-3 mesi. Il diclofenac previene la risposta infiammatoria ed è pertanto ben tollerato, mentre l’acido ialuronico ritarda l’assorbimento del diclofenac, permettendo così che si raggiungano alte concentrazioni nella cute. Molto utile su cuti fotodanneggiate con CA superficiali, per trattare il campo di cancerizzazione. 5-fluorouracile (5-FU): formulato come unguento o liquido in concentrazioni da 0,5 a 5 %, è approvato dalla FDA. Risulta efficace non solo sulle lesioni superficiali ma anche su quelle subcliniche. Massaggiato sulle lesioni una o due volte al giorno per un periodo di 2-4 settimane, garantisce percentuali di guarigione superiori al 93%. Possono verificarsi effetti collaterali come rossore, gonfiore e formazione di croste, solitamente temporanei. Le lesioni guariscono normalmente nel giro di 2 settimane dalla fine del trattamento. Raramente si osservano esiti cicatriziali e il risultato cosmetico di questa terapia è soddisfacente. Di più recente introduzione l’Ingenolo Mebutato, estratto dalla linfa della Euphorbia peplus, una pianta utilizzata dalla medicina tradizionale. Applicato per 2-3 giorni sull’area interessata, è in grado di determinare una completa regressione delle lesioni, risultando attivo anche su epiteliomi conclamati, purchè superficiali.

Terapie combinate. Spesso la combinazione di più terapie risulta indicata per ottimizzare il risultato. In genere si consiglia una trattamento domiciliare di preparazione, cui conseguono applicazioni ambulatoriali, variando la tipologia di farmaco ed intervento in base alla gravità ed alla estensione delle lesioni. Alla luce di quanto esposto va sottolineata la necessità di prevenzione, attraverso adeguata limitazione della esposizione ai raggi UV, e di diagnosi precoce, in modo da avviare al più presto adeguati percorsi terapeutici, al fine di evitare l’evoluzione verso forme invasive di epitelioma spinocellulare.

A cura di: Dott. Aldo Reale – Specialista in Dermatologia e Venereologia