La dermoscopia nella prevenzione del melanoma


Le lesioni pigmentate rappresentano un capitolo significativo della di­sci­pli­na der­matologica, es­sen­zial­mente per due or­dini di motivi: il primo è rap­pre­sen­tato dalla molteplicità degli aspet­ti mor­fo­lo­gici che possono as­su­me­re le varie le­sio­ni melanocitarie; il secondo dalla difficoltà interpretativa di tali le­sio­ni sia da parte dei pazienti che da parte del medico curante. Queste difficoltà impongono un’at­ten­ta osservazione clinica ed un’at­tenta va­lu­tazione anamnestica, in quanto è fon­da­mentale conoscere la storia na­tu­rale della lesione osservata.

In par­ti­co­la­re una lunga storia clinica ed una evo­lu­zio­ne estremamente lenta nel tempo, non­chè una disposizione gros­so­la­na­men­te simmetrica della lesione, de­pon­gono per una diagnosi di benignità, pre­scin­den­do dall’aspetto strettamente mor­fo­logico della manifestazione che spesso pone cospicui problemi di dia­gno­si dif­fe­ren­zia­le con patologie maligne. Tra le lesioni melanocitarie è opportuno ri­cor­dare la discreta frequenza (1:100) dei nevi con­geniti, in genere di piccole di­men­sioni (non superiori ad 1 cm). Tali nevi non sembrano avere un si­gni­fi­cativo rischio di degenerazione maligna rispetto ai nevi comuni acquisiti. Vi­ce­ver­sa i nevi congeniti giganti (diametro superiore a 10 cm), presentano un mag­gior rischio di evoluzione maligna.

“Ogni anno in Italia vengono diagnosticati circa 7000 nuo­vi casi di me­la­no­ma ma­ligno, di que­sti circa 1.500 perdono la vita a causa di questo tu­more, che può es­se­re cu­ra­to se dia­gno­sti­ca­to in tempo at­tra­ver­so un sem­pli­ce esa­me: la der­mo­sco­pia”.

Ca­pi­tolo importante è quello dei nevi ac­qui­siti che sono presenti co­stan­te­men­te sulla cute della razza caucasica. In ge­ne­re insorgono durante l’a­do­le­scen­za per ac­crescersi durante la gio­vi­nezza ed i criteri clinici di giudizio sono ormai pa­tri­monio conoscitivo di qua­lun­que spe­cialista. In­fatti una le­sio­ne sim­metrica, con bordi regolari, colore omo­geneo e di di­men­sio­ni contenute (non superiori a 6 mm), può essere con­si­de­ ra­ta ra­gio­ne­vol­men­te ap­par­te­nen­te ad una ca­te­goria di benignità. Quando questi criteri morfologici non vengono rispettati la lesione me­la­no­ci­taria si può definire atipica. Que­st’ul­ti­ma categoria insorge in età più avan­za­ta (dopo la pubertà) ed in ge­nere presenta dimensioni piuttosto gran­di (co­stan­te­men­te superiori a 5 mm). Il co­lore è va­rie­gato ed i bordi irregolari. A volte solo un esame isto­lo­gico può pro­porre una diagnosi ade­gua­ta.

Il cor­rispettivo ma­li­gno del nevo è il me­la­no­ma. Esso si pre­senta generalmente co­ma una macula nerastra irregolare tendente all’accrescimento centrifugo. Na­tu­ral­men­te esistono forme più sub­do­le che as­su­mo­no colorazioni in­con­sue­te, in­fat­ti alcune neoplasie as­su­mo­no co­lo­ra­zio­ne ros­sa­stra ovvero appaiono ipo­pig­men­tate o com­ple­ta­men­te acro­miche. Anche la forma può es­se­re inconsueta as­su­men­do un aspet­to cu­po­li­forme o de­ci­sa­men­te no­du­lare-polipoide. In que­ste forme è fre­quente l’ulcerazione. Con­si­derando le tante dif­fi­coltà dia­gno­sti­che so­vra­-e­spo­ste, è di grande aiuto l’utilizzo delle indagini de­mo­sco­piche per una più af­fi­dabile pro­po­sta dia­gno­stica. L’applicazione di tale tecnica ren­de pos­sibile l’osservazione di strutture mor­fo­logiche più profonde, grazie al­la ca­pa­cità dei vari pig­menti di assorbire o ri­flet­te­re una luce incidente. Per rendere ri­pro­du­cibile e, quindi, scien­tificamente valida tale indagine si sono codificati numerosi pat­tern che, in ge­ne­re, iden­ti­ficano delle lesioni ben de­ter­mi­nate o, comunque, possono essere correlati con il quadro istologico che ri­ma­ne il gold stan­dard di ogni criterio dia­gnostico. Entrando nel­lo specifico si sono co­di­fi­ca­ti alcuni pat­tern de­fi­niti globali che pren­dono in con­si­de­ra­zio­ne l’aspetto mor­fo­lo­gi­co nel suo in­sie­me e pos­sono iden­ti­fi­ca­re la lo­ca­liz­za­zio­ne pre­va­len­te del­la pro­li­fe­ra­zio­ne me­la­no­ci­ta­ria e la pro­fon­dità del pig­men­to me­lanico.

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In particolare possiamo ri­cor­dare che il pattern re­ti­colare iden­ti­fi­ca in ge­nere una lesione melanocitaria, con­tras­se­gna­ta da proliferazione su­per­ficiale de­gli ele­men­ti cellulari che si svi­luppa pre­va­len­temente a livello giun­zio­nale, men­tre l’interessamento del derma è estre­ma­men­te limitato. Viceversa nel pat­tern globulare, i melanociti, ag­gre­ga­ti in te­che, si lo­ca­liz­zano a livello del der­ma pa­pil­lare. Non è in­fre­quen­te che i pat­tern possano as­sociarsi fra loro ed in tal caso si par­la di pat­tern com­po­sto. Men­tre l’associazione di almeno tre pat­tern, uno dei qua­li de­ve però ri­fe­rir­si ad un pattern re­ti­co­lare ati­pi­co, iden­ti­fi­ca la for­ma mul­ti­com­po­nen­te, al­ta­men­te evo­ca­ti­va di me­la­no­ma. A vol­te non si iden­ti­fi­ca­no spe­ci­fi­ca­ta­men­te de­gli ele­men­ti co­sti­tu­ti­vi la strut­tu­ra del ne­vo, in tal ca­so ci tro­via­mo di fron­te ad un pat­tern omo­ge­neo, co­stan­te­men­te pre­sente nel ne­vo blu. Stret­ta­men­te cor­re­lato alla sede di in­sor­gen­za è il pat­tern pa­ral­le­lo, in quan­to è co­stan­temente re­pe­ribile a livello delle aree palmo-plantari.

Di re­cen­te­ si è iden­ti­fi­ca­to fra i pat­tern glo­bali la forma “starburst”, cor­re­labile con nevo di Spitz pig­men­tato (ne­vo di Reed). Le lesioni angiomatose sono, in­ve­ce, iden­tificate da un pattern la­cu­na­re che sot­ten­de i vari tipi di an­gio­ma. Que­sti pa­ra­metri morfologici com­ple­ta­no la diagnostica demoscopica dopo l’i­den­ti­ficazione del pattern glo­ba­le. In linea di massima grande rilievo ha il pa­ra­me­tro rete pig­mentaria: è op­por­tu­no giu­di­care la mor­fologia delle linee e la re­go­larità degli spazi, questi aspetti correlano si­gni­fi­ca­tivamente con il gra­do di atipia della le­sio­ne me­la­no­ci­ta­ria che viene mag­gior­men­te ag­gra­va­ta dal­la pre­senza di pseu­do­podi e di strie che si as­so­cia­no ad una pro­gres­sio­ne ra­diale del­la le­sio­ne. Tale aspet­to si ri­scon­tra fre­quen­te­men­te nei me­la­no­mi a dif­fu­sio­ne su­per­fi­cia­le. Anche la fibrosi del der­ma, associata o me­no alla presenza di melanofagi, ha un ri­scon­tro de­mo­sco­pi­co. Infatti i veli, la de­pig­men­tazione e le aree simil-cicatriziali sono indicative del fe­no­me­no della re­gres­sio­ne. Na­tu­ral­mente an­che la pig­men­ta­zione del­la le­sio­ne ha ri­le­van­za nel for­mulare un giu­dizio dia­gno­sti­co. Ta­le pa­ra­me­tro può iden­ti­fi­care me­la­ni­na de­gli strati più su­per­ficiali del­l’e­pi­dermide, ov­ve­ro una pig­men­ta­zio­ne dif­fu­sa cor­re­la­ta ad una mas­siccia pro­li­fe­ra­zio­ne me­la­no­ci­ta­ria in­te­res­san­te il der­ma in gran parte del suo spes­so­re.

An­che ne­o­for­ma­zio­ni non me­la­no­ci­ta­rie pos­so­no gio­varsi del­la der­ma­to­sco­pia. A titolo di esempio pos­siamo in­di­ca­re gli sboc­chi simil-comedonici e le pseudo- cisti, for­te­men­te evocative di che­ra­tosi se­bor­roi­ca e le aree a foglia d’acero cor­relabili con il carcinoma ba­so­cel­lu­la­re. Più re­cen­te­ men­te è stato ben codificato anche il pattern va­scolare che ha per­mes­so di giudicare anche le­sio­ni non-pigmentate. In par­ti­colare i me­la­no­mi acromici mo­stra­no spesso pattern va­sco­lari piut­to­sto spe­ci­fici che ne per­met­tono una corretta diagnosi. Na­tu­ral­men­te in alcune sedi to­po­gra­fi­che particolari (palmo-plantari, viso, mu­cose, etc. ), i quadri demoscopici as­su­mo­no aspetti particolari e specifici, comunque cer­ta­men­te utili per com­ple­tare ed integrare un accurato esame cli­nico. In con­clu­sio­ne le tante variabili clinico-dermoscopiche ricordate, ren­do­no par­ti­co­lar­men­te importante la co­no­scenza di que­sta tecnologia che migliora si­gni­fi­ca­ti­va­mente la percentuale del­l’ac­cu­ra­tezza diagnostica (circa il 30% ri­spet­to al solo esame clinico). Tuttavia è co­mun­que necessario as­so­cia­re al­l’in­da­gine strumentale quel ba­ga­glio di co­no­scen­ze che deve essere pa­tri­mo­nio in­di­spen­sabile dello spe­cia­lista de­di­cato.

 


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