Il trattamento delle teleangectasie degli arti inferiori: con il laser si può


Le teleangectasie degli arti inferiori rappresentano un problema piuttosto frequente la cui causa può essere ricercata in vari fattori: genetici, anatomici (frequentemente si possono riscontrare alterazioni valvolari del circolo venoso profondo), secondari ad obesità, prolungata stazione eretta e gravidanze, per citare i principali e più noti. È pertanto sempre importante una accurata anamnesi prima di suggerire un trattamento, considerato che a quest’ultimo vanno associate tutte le possibili azioni atte a ridurre l’influenza dei fattori predisponenti, per quanto non risultino in molti casi comprensibili o identificabili. Per la stessa ragione spesso risulta indispensabile un concomitante inquadramento clinico e strumentale (ecocolor doppler) in collaborazione con chirurghi e medici vascolari. L’inestetismo tende a rendersi più evidente con il passare degli anni, nonostante sia possibile riscontrarlo in soggetti talora molto giovani: in questi casi sono stati ipotizzati altri elementi scatenanti quali i cambiamenti ormonali associati alla pubertà, l’uso di estro-progestinici, l’abitudine ad indossare abbigliamento costrittivo e l’eccessiva esposizione solare.

Laser o sclerosanti? Conclusa la parte clinica al medico spetta successivamente il compito del trattamento di tipo fisico che a tutt’oggi si serve essenzialmente della scleroterapia e del laser. Nonostante i vari professionisti esprimano spesso preferenze personali nei riguardi di una piuttosto che di un’altra metodica, non sono tuttora disponibili studi clinici in cieco, randomizzati e controllati, che confrontino le modalità laser con la scleroterapia ed i pochi lavori disponibili comprendono coorti di pazienti troppo ristrette. Non dovrebbe pertanto considerarsi appropriato esprimere giudizi perentori in tal senso nonostante l’orientamento generale, prevalente tra gli addetti ai lavori, sembri unanimemente considerare le due metodiche strettamente complementari e non alternative. In particolare le terapie sclerosanti paiono più indicate nei vasi di calibro maggiore, superiore ai 1,5/2 mm, mentre il trattamento laser viene preferito nei vasi di calibro più piccolo e ritenuto unica alternativa in caso di vasi molto sottili (con diametro inferiore a mezzo millimetro) dal momento che utilizzando l’ago in questa situazione potrebbe essere alto il rischio di creare il cosiddetto “matting”, espressione della fuoriuscita del liquido dal vaso con conseguente neoangiogenesi post flogistica e successiva formazione di una fitta rete di capillari disposti a rete, molto sottili e difficili da trattare qualora non regrediscano spontaneamente.

Quali laser utilizzare? Il trattamento transcutaneo delle teleangectasie degli arti inferiori con apparecchiature laser risulta particolarmente impegnativo a causa delle caratteristiche di questo tipo di vasi localizzati a vari livelli di profondità e contraddistinti da una ampia variabilità di calibro nonché da differente struttura e specifiche di emodinamica. Per tali motivi per essere efficace la sorgente laser dovrebbe possedere una ottima affinità per l’emoglobina, una adeguata capacità di penetrare i tessuti ed un tempo di esposizione sufficientemente prolungato da determinare la lenta coagulazione della struttura vascolare: questa condizione ideale non è attualmente disponibile dal punto di vista tecnologico in nessuna delle apparecchiature esistenti. Così mentre per alcuni trattamenti, quali la fotocoagulazione delle malformazioni capillari piane con dye laser, esistono parametri ben stabiliti e consolidati, in questo ambito non si dispone di una lunghezza d’onda che possa soddisfare appieno tutti i requisiti richiesti nonostante negli anni si siano ricercati i migliori compromessi possibili tra i vari parametri.

Il laser Nd:Yag 1064 nm ad impulso lungo .La sorgente laser Nd: YAG 1064nm (normal mode) è stata nominata come trattamento di scelta per le teleangectasie degli arti inferiori nelle “Linee guida per il trattamento vascolare” pubblicate dalla Società Europea di Dermatologia Laser nel 2007. Da quasi un decennio pertanto questa apparecchiatura rappresenta un punto di riferimento internazionale per gli specialisti di questo settore. Nonostante la ridotta affinità per l’emoglobina, questa lunghezza d’onda permette infatti di raggiungere una maggior profondità nel tessuto e le caratteristiche tecniche dei laser oggi disponibili consentono all’operatore di poter disporre di una ampia gamma di spot, tempi di esposizione e fluenze. La scelta di questi fondamentali parametri di trattamento risulta essenziale per ottenere un risultato clinico ottimale attraverso l’accurata valutazione dell’end point che, per questo trattamento, è rappresentata dalla comparsa di un piccolo pomfo lungo il decorso del vaso accompagnato da una debole reazione infiammatoria perivasale al fine di un trattamento più accurato e per una più precisa valutazione dell’effetto sul tessuto è altamente consigliabile l’utilizzo di un visore a luce polarizzata.

Quali parametri utilizzare. L’obiettivo del trattamento è quello di veicolare il flusso di energia all’interno del vaso minimizzando il possibile danno alle strutture dermiche ed epiteliali circostanti: in generale si procede utilizzando il diametro di spot maggiore con la minor fluenza possibile in grado di determinare l’end point terapeutico. I valori assoluti delle grandezze dei parametri possono variare significativamente tra le apparecchiature appartenenti a diverse case manifatturiere. I diametri dello spot utilizzati a tal fine sono solitamente di 1.5, 3 e 6 mm: ad esempio per vasi di calibro attorno al millimetro si può utilizzare uno spot da 3 mm con tempo di esposizione variabile dai 20 ai 40 msec. All’aumentare del tempo di esposizione si dovrebbe ridurre la fluenza e viceversa. Lo spot da 6 mm viene generalmente utilizzato per vasi di calibro superiore a 1,5 mm utilizzando un tempo di esposizione attorno ai 40 msec e riducendo la fluenza rispetto a quella utilizzata con lo spot da 3 mm (ad esempio attorno ai 135j/cm2). Al contrario per vasi molto minuti e superficiali sarà possibile utilizzare uno spot di 1.5 mm aumentando la fluenza attorno ai 320 j/cm2 e riducendo il tempo di esposizione sino a 10 msec. È indispensabile un buon sistema di raffreddamento che verrà modulato con l’intento di minimizzare l’insulto termico che, dal vaso, potrebbe trasmettersi alle componenti dermiche. Successivamente alla avvenuta alterazione della struttura vascolare si assiste ad un progressivo riassorbimento degli elementi in un tempo variabile da 2 a 4 mesi. Solitamente dopo 2 mesi dalla prima seduta si programma un controllo per verificare l’avvenuta obliterazione dei vasi ed in caso di necessità si procede ad una ulteriore applicazione laser. Come detto il target ideale è rappresentato da vasi teleangectasici di colore tendente al blu od al rosso cupo, di calibro sino a 2 mm.

Preparazione alla seduta. È necessario presentarsi alla seduta con pelle detersa ed asciutta: è altresì consigliabile una perfetta depilazione, poiché la presenza di peli potrebbe interferire con il trattamento, ed una cute non abbronzata.

Norme da seguire dopo la seduta. Per circa una settimana viene consigliata l’applicazione di una crema antibiotica. L’uso di calze elastiche graduate può migliorare l’efficacia ed il mantenimento dei risultati ottenuti. Viene inoltre raccomandata una adeguata fotoprotezione solare in particolare per evitare la possibilità di iperpigmentazioni residue. Dato che il riassorbimento dei vasi trattati è un processo biologicamente di lunga durata si consiglia di verificare il risultato dopo 4 mesi dalla seduta. È sempre raccomandabile lo scatto di una foto a documentazione dei risultati ottenuti .

Effetti avversi. Se non vengono rispettati parametri di sicurezza possono crearsi alcune aree di disepitelizzazione conseguenti al danno termico con conseguenti esiti cicatriziali. Tra gli effetti avversi più frequenti si annoverano le discromie ed in particolare la tipica colorazione metacromatica che accompagna gli stravasi di emoglobina. Va ancora una volta ricordato che deve essere riposta particolare attenzione nell’evitare di colpire con laser ad impulso lungo eventuali aree tatuate: questa eventualità potrebbe arrecare ustioni anche severe ed importanti esiti cicatriziali. È pertanto importante coprire accuratamente i tatuaggi con mezzi fisici (ad esempio garze inumidite) o con correttori bianchi.

Controindicazioni al trattamento. Il trattamento non è consentito nelle donne in gravidanza accertata o presunta, nelle pelli recentemente abbronzate ed in pazienti che soffrono di patologie fotosensibili, come ad esempio il lupus. Particolare attenzione deve essere riposta nei confronti dei soggetti che assumono farmaci fotosensibilizzanti: pur essendo il laser una luce coerente, e quindi concettualmente diversa dalla radiazione elettromagnetica naturale, le possibilità di effetti avversi sono in questi casi sempre possibili. In casi dubbi una buona norma potrebbe essere quella di saggiare la sensibilità individuale trattando solo un’area corporea limitata e rimandando l’applicazione estesa dopo un controllo ad una settimana.

Conclusioni. I sistemi laser Nd:Yag 1064 nm ad impulso lungo sono sempre più utilizzati per il trattamento delle teleangectasie degli arti inferiori. Sono caratterizzati da una sorgente solida (cristallo di granato di alluminio ed ittrio drogato con neodimio) in grado di emettere una lunghezza d’onda di 1064 nm che ha la caratteristica di poter penetrare il tessuto molto profondamente: lo svantaggio consiste nel porsi al di fuori della cosiddetta “finestra ottica” della cute, di possedere una affinità per i cromofori ridotta e più vicina all’acqua e di subire in maniera maggiore il fenomeno dello scattering. Nonostante ciò la corretta applicazione laser, che non può prescindere da una buona conoscenza dell’apparecchiatura sia teorica che pratica, permette di ottenere eccellenti risultati nel trattamento dei vasi sino ai due millimetri di calibro. Per il raggiungimento del corretto end point terapeutico è tuttavia indispensabile l’attento bilanciamento dei principali parametri operativi, l’utilizzo di adeguati sistemi di raffreddamento e di visori a luce polarizzata.

A cura di: Dott. Davide Brunelli – Specialista in Dermatologia e Venereologia

 

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