L’acne volgare: quali strategie terapeutiche adottare

L’acne volgare è una patologia dell’annesso pilosebaceo che si presenta con lesioni non infiammatorie (comedoni), infiammatorie (papule, pustole, noduli) o di entrambe le varietà frammiste.

Nell’evoluzione clinica dell’acne, il comedone rappresenta la lesione primitiva che, successivamente, può acquisire le caratteristiche infiammatorie proprie della morfologia di papule, pustole e noduli.

L’acne predilige le aree seborroiche del corpo, vale a dire volto, torace e regione interscapolare. In base alla tipologia delle lesioni presenti in un paziente acneico, si distinguono forme di acne non infiammatoria, infiammatoria e polimorfa. Nel primo caso sono presenti esclusivamente, o prevalentemente, lesioni comedoniche, aperte o chiuse (punti neri e punti bianchi, rispettivamente).

La seconda varietà clinica di acne si caratterizza per la presenza, variabile in numero e proporzione, di elementi infiammatori. Quando elementi non infiammatori e infiammatori coesistono, l’acne si definisce polimorfa ed è quest’ultima la condizione più frequente.

L’acne necessita di cure adeguate e tempestive, sia per l’impatto psicologico ascrivibile all’espressione clinica della malattia sia per la tendenza all’esito cicatriziale. In caso di acne infiammatoria l’esito cicatriziale si realizza, con ampio polimorfismo sul piano clinico, in una percentuale stimata fino al 95% dei casi. Questo rende ragione della presenza di segni evidenti di una pregressa acne, esteticamente rilevanti a giudizio del paziente, nell’11-14% dell’intera popolazione adulta.

Tra le diverse variabili che favoriscono l’evoluzione cicatriziale di un’acne attiva, c’è sicuramente il ritardo nella messa in atto di una cura appropriata dell’acne stessa. Il frequente esito cicatriziale delle lesioni attive può rappresentare un ulteriore motivo di disagio.

L’acne colpisce quasi il 70-90% degli adolescenti (circa 4 milioni di ragazzi) e la sua forma tardiva tra il 10 e il 20% degli adulti tra i 28 e i 40 anni. Negli ultimi anni si è osservato un progressivo aumento della prevalenza dai 10 ai 18 anni di età.

La terapia dell’acne deve essere commisurata alla severità del quadro cutaneo e dovrebbe idealmente intervenire sul maggiore numero possibile di fattori patogenetici che ne sono sottesi. Per ottenere una remissione clinica a lungo termine, va considerato il decorso cronico dell’acne, che tende a ricorrere per anni e a recidivare dopo la sospensione di un trattamento.
Di conseguenza, una cura appropriata dell’acne deve prevedere una terapia di mantenimento della remissione clinica, ottenuta con il trattamento d’attacco, e di prevenzione delle recidive.

I retinoidi topici rappresentano le molecole di elezione nella terapia di mantenimento, in virtù della propria azione anticomedogenica, che ostacola la formazione dei microcomedoni, precursori delle lesioni obiettivabili della patologia.

La terapia

Oggi il medico dispone di un’ampia gamma di molecole utili nel trattamento dell’acne, ciascuna caratterizzata da un proprio spettro d’azione. La scelta di una cura adeguata, tra le svariate soluzioni terapeutiche disponibili, non può prescindere dalla conoscenza delle basi patogenetiche dell’acne.

L’acne è un’affezione che riconosce quattro fattori causali che intervengono di concerto nello sviluppo delle lesioni acneiche a livello dell’annesso pilosebaceo:

  1. esagerata proliferazione dei cheratinociti che rivestono il canale pilo-sebaceo del follicolo nella sua porzione più superficiale (infrainfundibolo) con conseguente formazione di una sorta di tappo cheratinico. La struttura cornea in sede infundibolare pone i presupposti per lo sviluppo del microcomedone;
  2. aumento della produzione ed escrezione di sebo. Le ghiandole sebacee delle unità pilifere coinvolte nello sviluppo delle lesioni acneiche crescono di volume e incrementano la propria attività di sintesi sebacea, promuovendo, contestualmente, i processi infiammatori;
  3. proliferazione e iperattività di microrganismi che popolano i follicoli pilo-sebacei, quali i propionibatteri e, in particolare, Propionibacterium acnes;
  4. infiammazione. L’accumulo di sebo e di batteri provoca la dilatazione sacciforme del follicolo pilifero fino alla rottura delle sue pareti. Il contenuto del follicolo si sparge di conseguenza nel derma circostante inducendo fenomeni infiammatori.

Gli studi più recenti, tuttavia, sembrano indicare che una certa quota di infiammazione sia presente in sede perifollicolare anche nelle fasi iniziali dello sviluppo dell’acne, precedentemente alla formazione del microcomedone. È verosimile che il sistema immunitario cutaneo generi processi infiammatori a livello pilosebaceo per interazione con antigeni batterici, prevalentemente riconducibili a Propionibacterium acnes.

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La definizione dei quattro fattori patogenetici permette di comprendere meglio un primo fondamento della terapia dell’acne: il trattamento deve intervenire sul maggiore numero possibile di fattori patogenetici. Maggiore è il numero degli eventi patofisiologici che si vanno a colpire, maggiore è la probabilità di successo terapeutico. Con eccezione della sola isotretinoina orale, che è in grado di intervenire contemporaneamente su tutti i 4 meccanismi, le molecole disponibili nella cura dell’acne agiscono selettivamente su 1 o 2 fattori patogenetici della malattia.

La terapia dell’acne deve essere, pertanto, una terapia di combinazione, con lo scopo di combinare agenti ad azione complementare, così da agire sul più alto numero di elementi patogenetici.

La scelta delle molecole da combinare deve tenere conto del quadro clinico o, più complessivamente, del grading dell’acne, definito da diverse variabili:

  1. severità dell’acne (lieve, moderata, grave);
  2. tipologia delle lesioni (prevalentemente infiammatorie o non infiammatorie);
  3. estensione delle manifestazioni cutanee;
  4. coinvolgimento emotivo del paziente;
  5. tendenza all’esito cicatriziale delle lesioni attive;
  6. scarsa risposta a precedenti trattamenti o recidiva dopo la sospensione degli stessi.

Una terapia “di attacco”, impostata in misura adeguata rispetto al grading dell’acne da trattare, può portare alla risoluzione o al miglioramento clinico del quadro cutaneo nel volgere di alcune settimane. Le attuali linee guida consigliano trattamenti della fase acuta della durata di 3 mesi. Sono disponibili molecole a uso topico e sistemico.

Tra le prime si segnalano i retinoidi, il benzoil perossido, gli antibiotici (eritromicina e clindamicina), l’acido azelaico, la nicotinamide, l’acido salicilico e il trietil citrato/etil linoleato.

I farmaci sistemici nella terapia dell’acne consistono essenzialmente in antibiotici (tetracicline e macrolidi), isotretinoina orale e, nei soggetti di sesso femminile, gli estro-progestinici e gli antiandrogeni.

La chemioesfoliazione per il benessere della pelle

La Chemioesfoliazione, detta peeling chimico (dall’inglese to peel= sbucciare), è un atto medico che consiste nell’applicare sulla cute un acido organico con conseguente rigenerazione dell’epidermide e rimodellamento del derma.

E’ una metodica che non solo consente di cancellare le rughe superficiali, restituire tono, freschezza e luminosità al viso, ma anche di eliminare macchie scure e cicatrici e, considerando frequenti patologie dermatologiche, può essere adoperato per acne ed esiti acneici, rosacea. Si tratta quindi di un trattamento “multi-obiettivo” che la mano sapiente del medico utilizzatore potrà personalizzare in base al tipo di paziente che avrà di fronte nel proprio ambulatorio.

Per quanto si tratti di una metodica conosciuta fin dall’antichità, i primi cenni storici risalgono infatti a Cleopatra che soleva fare il bagno nel latte acido di capra allo scopo di ottenere una pelle più liscia e soffice, rappresenta a tutt’oggi uno strumento estremamente valido ed efficace per il medico che si occupa di medicina estetica poiché consente di trattare diverse problematiche sia di natura estetica (crono e photoageing), che patologica (acne, rosacea, cheratosi).

Pertanto, per quanto ci troviamo in un periodo in cui l’alta tecnologia spopola, ha comunque senso parlare ancora di chemioesfoliazione, perché si tratta di una metodica maneggevole, facilmente replicabile, versatile, economica, imprescindibile nella nostra pratica quotidiana, sia per il medico alle prime armi, sia per quello con più vasta esperienza. E’ dunque importante ridare nuova dignità alla chemioesfoliazione e riappropriarci di questo fondamentale atto che da troppi anni viene confuso con un banale pratica da estetista. A seconda della profondità di penetrazione dell’acido organico possiamo distinguere un peeling molto superficiale, qualora interessi il solo strato corneo, superficiale, se interessa la parte vitale dell’epidermide fino ai cheratinociti basali, medio, fino al derma reticolare, e profondo, che si spinge fino al derma papillare. Pertanto, a seconda del tipo di acido che andiamo a scegliere, della sua concentrazione, del tempo di applicazione sulla cute prima della rimozione o del dilavamento, potremo indurre un turnover cellulare più o meno marcato con conseguente sostituzione del tessuto invecchiato con uno più sano e meno danneggiato.

L’entità dei risultati dipende dal tipo di peeling che andiamo ad effettuare. E’ chiaro, infatti, che dopo un peeling superficiale mi dovrò aspettare solo un modesto eritema e una desquamazione che durerà pochi giorni (sono i cosiddetti  peeling non de-socializzanti, che cioè non impediscono le normali attività lavorative quotidiane); al contrario qualora dovessimo eseguire un peeling medio o profondo, dovrò aspettarmi un rossore molto più marcato e persistente seguito da una importante desquamazione che potrà perdurare diversi giorni. In ogni caso si tratta di metodiche che si consiglia di eseguire rigorosamente nel periodo autunnale-invernale, quando la cute non è abbronzata, e si raccomanda un stretta fotoprotezione della zona trattata.

> Come orientarci nella scelta del tipo di peeling più adatto per il nostro paziente e quale tecnologia prediligere?

Esistono, nell’ambito della chemioesfoliazione dei grandi classici, come l’acido glicolico, un evergreen, da tutti conosciuto, ma sempre estremamente efficace, qualora si voglia effettuare un refreshing della cute, migliorare la trama cutanea e il colorito. L’acido Tricloroacetico, in diverse concentrazioni, è particolarmente utile per il crono e fotoageing, gli esiti acneici, le cicatrici, le lentigo localizzate. La soluzione di Jessner (dal nome del suo inventore, un dermatologo di New York), un pool di acidi costituito da acido salicilico, resorcinolo, acido lattico, dalla notevole azione levigante e schiarente, particolarmente utile in caso di macchie diffuse del volto, tipo melasma (foto 1).

Foto 1
Foto 1

L’acido Salicilico, addizionato  con un particolare brevetto, con antibatterici, quali il trietilcitrato, il GT-peptide 10 l’etilinil linoleato, meravigliose sostanze per trattare l’acne un problema che affligge gli adolescenti ma che sta prendendo piede anche tra le donne intorno ai 35-40 anni (foto 2). Come si può vedere, gli acidi a disposizione sono tra i più svariati ma molte volte quello che fa la differenza non è solo la scelta del tipo di acido organico da utilizzare sulla cute del paziente, ma anche la tecnologia con la quale esso è complessato, perché questo condiziona  la sua capacità di penetrazione e dunque di rinnovamento dell’epidermide e rimodellamento del derma.

Foto 2
Foto 2

Gli acidi organici in soluzione acquosa, infatti, nel momento in cui vengono a contatto con la cute sono caratterizzati dall’indurre un effetto irritativo massimo a livello superficiale, ma perdono di efficacia man mano che ci spostiamo verso il derma, laddove in realtà è necessario avere un effetto rimodellante maggiore. Questo significa, da un punto di vista pratico, rossore e desquamazione (effetti negativi e de socializzanti del peeling), ma scarso potere rigenerante. Avere invece a disposizione un acido, o meglio un dispositivo medico, che induce un minor trauma superficiale, ma riesce a penetrare nel derma dove noi desideriamo, significa aver fatto bingo, perché riduciamo al minimo gli aspetti negativi della chemioesfoliazione e amplifichiamo quelli positivi.

In conclusione, il peeling chimico, o meglio la chemioesfoliazione rappresenta dunque uno strumento efficacissimo a nostra disposizione, utilizzabile da solo o affiancabile a qualunque altra metodica medico-estetica, di grande attualità e potenzialità.

A cura di:
Lucia Calvisi
Specialista in Dermatologia e Venereologia