cicatrici d'acne

Cicatrici d’acne: perchè si formano e come curarle

E’ la patologia dermatologica che più frequentemente colpisce gli adolescenti e può essere responsabile di gravi ripercussioni sul piano psicologico. Interessando il viso, infatti, determina spesso una riduzione dell’autostima e della capacità di relazionarsi con i coetanei. Importante pertanto è trattare adeguatamente le lesioni che essa provoca con il duplice scopo di limitarne l’estensione e l’intensità, riducendo i possibili esiti cicatriziali delle forme più aggressive.

Quando si presenta e perché

L’età di insorgenza più comune dell’acne è intorno ai 12-14 anni, in coincidenza con il periodo di sviluppo ed evoluzione a livello ormonale. Una delle conseguenze della maturazione ormonale è l’ingrandimento delle ghiandole sebacee, la cui alterata funzione è responsabile delle manifestazioni acneiche.

Lo sviluppo delle ghiandole sebacee innesca una catena di eventi: il sebo è più denso ed è prodotto in quantità maggiore; lo sviluppo del dotto ghiandolare si associa ad una sua alterazione con conseguente desquamazione. Il sebo frammisto ai cheratinociti di sfaldamento crea un tappo allo sbocco ghiandolare che, in seguito a fenomeni ossidativi, assume un colore nerastro.

Si forma, in tal modo, il comedone (o punto nero). A volte lo sbocco ghiandolare risulta chiuso e non in contatto con l’esterno; in tal modo il sebo si accumula, determinando piccole lesioni biancastre lievemente rilevate sul piano cutaneo. In entrambi i casi l’accumulo di sebo crea un ambiente acido e spesso con scarso ossigeno, favorevole allo sviluppo di lesioni infiammatorie e alla crescita di colonie batteriche, prevalentemente costituite dal P. Acnes, che è il principale responsabile dei fenomeni infettivi ed infiammatori che caratterizzano le forme moderate e gravi di acne. Le manifestazioni descritte riassumono le alterazioni che caratterizzano l’evoluzione dell’acne: iperseborrea, ipercheratosi, infiammazione, infezione.

A seconda della prevalenza di tali alterazioni si manifestano: comedoni, microcisti, papule, pustole, cisti.Così come le lesioni acneiche sono molto variabili, parallelamente anche le manifestazioni cliniche risultano molto differenti, caratterizzate da un polimorfismo molto marcato.

Possiamo parlare di acne comedonica, papulosa, pustolosa, cistica, conglobata, in base alla prevalenza del tipo di lesione. La contemporanea presenza di tali lesioni è tipica della forma clinica più frequente, definita polimorfa, nella quale si osserva la coesistenza di tutte le lesioni elementari che caratterizzano questa patologia. L’intensità e la diffusione delle lesioni indirizza le scelte terapeutiche.

La terapia

I principali farmaci impiegati attualmente sono i Retinoidi (derivati della Vitamina A), gli antibiotici, il benzoilperossido, la nicotinamide, oltre a supporti dermocosmetici costituiti da detergenti, idratanti ed esfolianti. Un ruolo a parte svolge la terapia ormonale a base di anti-androgeni ed estro-progestinici. Le forme lievi-moderate si giovano della sola terapia locale, a volte affiancata da supporti nutrizionali.

Le forme più gravi necessitano in genere di terapie per via generale. Spesso si ricorre a combinazioni di farmaci: le più comuni sono benzoilperossido/retinoidi, benzoilperossido/antibiotici. Le prime efficaci nelle forme a prevalenza comedonico-papulosa, le seconde utili nelle forme più infiammate e con componente pustolosa.

La nicotinamide (vitamina B3) trova impiego nelle forme di gravità lieve-moderata sia per uso locale che come supplemento nutrizionale. Risulta molto tollerabile, utilissima nel periodo estivo, vista anche una azione fotoprotettiva della formulazione orale. Nelle forme più gravi risulta necessario ricorrere a terapie sistemiche.

Gli antibiotici (soprattutto macrolidi e tetracicline) sono i più comunemente impiegati, spesso per tempi lunghi. Nella donna, di frequente, risulta necessario il ricorso ad estroprogestinici, a volte associati ad antiandrogeni (ciproterone acetato, spironolattone).

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Un ruolo crescente sta assumendo l’inositolo, in grado di agire positivamente sull’ovaio policistico, in genere presente nelle donne in età post-adolescenziale affette da acne. Nelle manifestazioni di maggiore gravità o non rispondenti ad altre terapie è necessario ricorrere ai retinoidi sistemici (isotretinoina). Questi agiscono su tutti gli aspetti dell’acne, portando ad una drastica riduzione della attività delle ghiandole sebacee, della carica batterica, e dell’infezione.

L’isotretinoina essendo un farmaco teratogeno deve essere somministrata con cautela e con copertura anticoncezionale alle donne. La sua assunzione causa fastidiosi effetti collaterali (soprattutto marcata secchezza di cute e mucose). Ma nel complesso risulta un farmaco sicuro ed in grado di bloccare e risolvere anche forme di acne di gravità estrema. Una volta risolta la fase attiva, vanno rilevati i danni residui.

Le cicatrici d’acne

Le forme più aggressive e profonde lasciano esiti cicatriziali, in alcuni casi anche deturpanti. Sorge quindi la necessità di riportare la cute ad una situazione accettabile. A seconda della gravità degli esiti le prospettive di risoluzione sono variabili e legate alla esecuzione di trattamenti più o meno invasivi. Sulle cicatrici d’acne più leggere possono essere sufficienti peeling chimici superficiali e medi, a base di acido glicolico, piruvico o tretinoina.

Lo step successivo consiste nell’impiego di peeling profondi, soprattutto il TCA, in grado di attenuare cicatrici anche rilevanti.

L’intervento attualmente più efficace nella gestione delle cicatrici importanti è il Laser resurfacing, utilizzando i sistemi frazionati ed ultrapulsati che consentono, rispetto al passato, maggiore efficacia e tempi di recupero molto brevi. Per quanto riguarda i fattori patogenetici responsabili dello sviluppo dell’acne il ruolo preponderante è quello dello stimolo ormonale, in relazione ad età, sesso e fattori genetici. Su questa componente di base intervengono una serie di fattori, ambientali e comportamentali, che influenzano l’evoluzione della patologia.

Stress e alimentazione

L’alimentazione ha un ruolo da sempre discusso, ma mai totalmente chiarito. Di certo si rileva come una eccessiva assunzione di grassi saturi di origine animale (insaccati, latticini) induce aggravamento dei sintomi. Importante è l’inquinamento ambientale, in quanto eccesso di smog o polveri facilita l’occlusione degli sbocchi ghiandolari (fenomeno decisivo per l’innesco del processo infiammatorio).

Lo stress interviene modificando la secrezione ormonale, influendo quindi sulla composizione del sebo. L’assunzione di farmaci (cortisonici, psicofarmaci, anabolizzanti, ecc.) e le malattie (sindrome ovaio policistico, iperandrogenismi, sindromi surrenaliche, ecc.) possono favorire lo sviluppo di sindromi acneiche attraverso una interferenza con la funzione delle ghiandole sebacee.

In conclusione l’acne è da sempre la patologia dermatologica che caratterizza l’adolescenza.

Oggi si registra un incremento di casi nelle donne oltre i 20 anni. Le terapie attuali risultano in grado di attenuare e bloccare l’evoluzione della patologia, ma resta fondamentale la collaborazione del soggetto affetto che deve attuare comportamenti che non favoriscano la comparsa o l’aggravamento delle manifestazioni. In più è opportuno rivolgersi prontamente a medici specialisti, evitando il fai da te o i consigli di persone non abilitate a trattare patologie, per evitare interventi tardivi e ridurre i potenziali esiti cicatriziali.

L’acne volgare: quali strategie terapeutiche adottare

L’acne volgare è una patologia dell’annesso pilosebaceo che si presenta con lesioni non infiammatorie (comedoni), infiammatorie (papule, pustole, noduli) o di entrambe le varietà frammiste.

Nell’evoluzione clinica dell’acne, il comedone rappresenta la lesione primitiva che, successivamente, può acquisire le caratteristiche infiammatorie proprie della morfologia di papule, pustole e noduli.

L’acne predilige le aree seborroiche del corpo, vale a dire volto, torace e regione interscapolare. In base alla tipologia delle lesioni presenti in un paziente acneico, si distinguono forme di acne non infiammatoria, infiammatoria e polimorfa. Nel primo caso sono presenti esclusivamente, o prevalentemente, lesioni comedoniche, aperte o chiuse (punti neri e punti bianchi, rispettivamente).

La seconda varietà clinica di acne si caratterizza per la presenza, variabile in numero e proporzione, di elementi infiammatori. Quando elementi non infiammatori e infiammatori coesistono, l’acne si definisce polimorfa ed è quest’ultima la condizione più frequente.

L’acne necessita di cure adeguate e tempestive, sia per l’impatto psicologico ascrivibile all’espressione clinica della malattia sia per la tendenza all’esito cicatriziale. In caso di acne infiammatoria l’esito cicatriziale si realizza, con ampio polimorfismo sul piano clinico, in una percentuale stimata fino al 95% dei casi. Questo rende ragione della presenza di segni evidenti di una pregressa acne, esteticamente rilevanti a giudizio del paziente, nell’11-14% dell’intera popolazione adulta.

Tra le diverse variabili che favoriscono l’evoluzione cicatriziale di un’acne attiva, c’è sicuramente il ritardo nella messa in atto di una cura appropriata dell’acne stessa. Il frequente esito cicatriziale delle lesioni attive può rappresentare un ulteriore motivo di disagio.

L’acne colpisce quasi il 70-90% degli adolescenti (circa 4 milioni di ragazzi) e la sua forma tardiva tra il 10 e il 20% degli adulti tra i 28 e i 40 anni. Negli ultimi anni si è osservato un progressivo aumento della prevalenza dai 10 ai 18 anni di età.

La terapia dell’acne deve essere commisurata alla severità del quadro cutaneo e dovrebbe idealmente intervenire sul maggiore numero possibile di fattori patogenetici che ne sono sottesi. Per ottenere una remissione clinica a lungo termine, va considerato il decorso cronico dell’acne, che tende a ricorrere per anni e a recidivare dopo la sospensione di un trattamento.
Di conseguenza, una cura appropriata dell’acne deve prevedere una terapia di mantenimento della remissione clinica, ottenuta con il trattamento d’attacco, e di prevenzione delle recidive.

I retinoidi topici rappresentano le molecole di elezione nella terapia di mantenimento, in virtù della propria azione anticomedogenica, che ostacola la formazione dei microcomedoni, precursori delle lesioni obiettivabili della patologia.

La terapia

Oggi il medico dispone di un’ampia gamma di molecole utili nel trattamento dell’acne, ciascuna caratterizzata da un proprio spettro d’azione. La scelta di una cura adeguata, tra le svariate soluzioni terapeutiche disponibili, non può prescindere dalla conoscenza delle basi patogenetiche dell’acne.

L’acne è un’affezione che riconosce quattro fattori causali che intervengono di concerto nello sviluppo delle lesioni acneiche a livello dell’annesso pilosebaceo:

  1. esagerata proliferazione dei cheratinociti che rivestono il canale pilo-sebaceo del follicolo nella sua porzione più superficiale (infrainfundibolo) con conseguente formazione di una sorta di tappo cheratinico. La struttura cornea in sede infundibolare pone i presupposti per lo sviluppo del microcomedone;
  2. aumento della produzione ed escrezione di sebo. Le ghiandole sebacee delle unità pilifere coinvolte nello sviluppo delle lesioni acneiche crescono di volume e incrementano la propria attività di sintesi sebacea, promuovendo, contestualmente, i processi infiammatori;
  3. proliferazione e iperattività di microrganismi che popolano i follicoli pilo-sebacei, quali i propionibatteri e, in particolare, Propionibacterium acnes;
  4. infiammazione. L’accumulo di sebo e di batteri provoca la dilatazione sacciforme del follicolo pilifero fino alla rottura delle sue pareti. Il contenuto del follicolo si sparge di conseguenza nel derma circostante inducendo fenomeni infiammatori.

Gli studi più recenti, tuttavia, sembrano indicare che una certa quota di infiammazione sia presente in sede perifollicolare anche nelle fasi iniziali dello sviluppo dell’acne, precedentemente alla formazione del microcomedone. È verosimile che il sistema immunitario cutaneo generi processi infiammatori a livello pilosebaceo per interazione con antigeni batterici, prevalentemente riconducibili a Propionibacterium acnes.

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La definizione dei quattro fattori patogenetici permette di comprendere meglio un primo fondamento della terapia dell’acne: il trattamento deve intervenire sul maggiore numero possibile di fattori patogenetici. Maggiore è il numero degli eventi patofisiologici che si vanno a colpire, maggiore è la probabilità di successo terapeutico. Con eccezione della sola isotretinoina orale, che è in grado di intervenire contemporaneamente su tutti i 4 meccanismi, le molecole disponibili nella cura dell’acne agiscono selettivamente su 1 o 2 fattori patogenetici della malattia.

La terapia dell’acne deve essere, pertanto, una terapia di combinazione, con lo scopo di combinare agenti ad azione complementare, così da agire sul più alto numero di elementi patogenetici.

La scelta delle molecole da combinare deve tenere conto del quadro clinico o, più complessivamente, del grading dell’acne, definito da diverse variabili:

  1. severità dell’acne (lieve, moderata, grave);
  2. tipologia delle lesioni (prevalentemente infiammatorie o non infiammatorie);
  3. estensione delle manifestazioni cutanee;
  4. coinvolgimento emotivo del paziente;
  5. tendenza all’esito cicatriziale delle lesioni attive;
  6. scarsa risposta a precedenti trattamenti o recidiva dopo la sospensione degli stessi.

Una terapia “di attacco”, impostata in misura adeguata rispetto al grading dell’acne da trattare, può portare alla risoluzione o al miglioramento clinico del quadro cutaneo nel volgere di alcune settimane. Le attuali linee guida consigliano trattamenti della fase acuta della durata di 3 mesi. Sono disponibili molecole a uso topico e sistemico.

Tra le prime si segnalano i retinoidi, il benzoil perossido, gli antibiotici (eritromicina e clindamicina), l’acido azelaico, la nicotinamide, l’acido salicilico e il trietil citrato/etil linoleato.

I farmaci sistemici nella terapia dell’acne consistono essenzialmente in antibiotici (tetracicline e macrolidi), isotretinoina orale e, nei soggetti di sesso femminile, gli estro-progestinici e gli antiandrogeni.