Le verruche: quando e come intervenire

Il termine verruca deriva dal latino verrūca-ae, “rialzo, escrescenza”. La verruca è una lesione cutanea produttiva indotta da virus appartenenti alla famiglia del papilloma virus umano (HPV) che comprende oltre cento tipi diversi. Grazie a studi di biologia molecolare, oggi è possibile affermare che alcuni tipi virali sono associati a forme cliniche specifiche: ad esempio, l’HPV 1 è associato alle verruche palmoplantari, l’HPV 2 alle verruche volgari, l’HPV 3 alle verruche piane e gli HPV 6-8-11-16-18 alle verruche genitali o condilomi.
La lesione elementare della verruca è un’estroflessione cutanea costituita all’esterno dai vari strati dell’epidermide e all’interno dal connettivo vascolarizzato ed innervato.

La prevalenza delle verruche cutanee è valutata sul 7-10% della popolazione generale, in netto aumento da due/tre decenni. I bambini in età scolare e i giovani adulti costituiscono il principale serbatoio dei virus delle verruche volgari, con un picco tra i 10 e i 14 anni.
Il virus penetra nell’epidermide e infetta lo strato basale, determinando un aumento della velocità di replicazione. Gli HPV hanno uno spiccato tropismo per gli epiteli squamosi pluristratificati ed inducono uno specifico effetto citopatogeno del quale il coilocita (grande cellula dal nucleo eccentrico con ipercromasia e alone perinucleare chiaro) ne rappresenta l’emblematica morfologia.

Come e dove si trasmette
Il contagio può avvenire per via interumana attraverso il contatto diretto con una verruca di un’altra persona; il virus penetra nell’epidermide attraverso microabrasioni e raggiunge, infettandole, le cellule staminali dello strato basale. Va sfatato, pertanto, il concetto popolare molto diffuso della trasmissione attraverso sanguinamento o attraverso altri liquidi biologici.
Le docce delle palestre, le piscine e gli ambienti umidi ed affollati sono le aree dove tipicamente si può venire a contatto con l’HPV. L’umidità e le elevate temperature aumentano la velocità di replicazione virale. La trasmissione è favorita anche dai microtraumi.

Le parti del corpo più colpite generalmente sono le mani, i piedi e la zona genitale.

Le aree colpite
Le parti del corpo più colpite generalmente sono le mani, i piedi e la zona genitale. Le verruche sono, in genere, asintomatiche ma possono essere dolenti (soprattutto in sede plantare). Clinicamente, si manifestano in modo vario a secondo del tipo virale e della sede colpita. Le verruche volgari, ad esempio, dal diametro di pochi millimetri sono le più comuni e di solito si presentano sulle mani sottoforma di papule rosa-grigiastre a superficie ruvida ed irregolare (Foto 1). Sulla cute della fronte e delle mani dei bambini, invece, possono presentarsi papule rosee appena rilevate: le verruche piane. Verruche filiformi possono essere frequenti in aree come le labbra (Foto 2) o il bordo delle narici. A livello plantare le verruche possono assumere un aspetto a mosaico (Foto 3) o formare un verrucoma (Foto 4), mentre a livello genitale si presentano come lesioni vegetanti spesso multiple o confluenti (creste di gallo).

La diagnosi
La diagnosi è clinica ma la valutazione dermatoscopica spesso risulta dirimente (Foto 5). La frequente regressione anche spontanea delle verruche non giustifica l’astensione terapeutica vista la potenziale contagiosità; alcuni tipi di HPV, inoltre, sono responsabili del carcinoma della cervice uterina dal momento che l’HPV è anche un oncovirus. Circa il 70% di tutte le lesioni pretumorali sono attribuibili a due tipi di HPV (il 16 e il 18), mentre quasi il 90% dei condilomi è causato dai tipi 6 e 11. Risulta, dunque, importante adottare una giusta forma di prevenzione: la vaccinazione.

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La vaccinazione
Il carcinoma della cervice uterina è la prima forma tumorale universalmente riconosciuta come completamente riconducibile a un’infezione virale. Tuttavia, solo le infezioni che diventano croniche possono trasformarsi, dopo alcuni anni, in una lesione tumorale franca. Oggi sono disponibili due tipi di vaccini contro l’HPV: il vaccino bivalente protegge contro i tipi 16 e 18 (i tipi di papillomavirus in grado di causare lesioni pretumorali) mentre quello quadrivalente offre una protezione anche contro i tipi 6 e 11 (quelli che causano il maggior numero di condilomi). Entrambi i vaccini inducono una migliore risposta immunitaria nelle persone più giovani.
Per questa ragione la campagna di vaccinazione è indirizzata alle bambine e ai bambini di età compresa tra gli 11 e i 12 anni; l’Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) nel 2011 ha raccomandato l’utilizzo del vaccino quadrivalente per l’HPV anche nei maschi. E’ stato dimostrato che il vaccino quadrivalente protegge anche dal tumore dell’ano, della vulva e della vagina.

I trattamenti
Nella pratica comune le verruche vengono trattate con metodi invasivi come la cheratolisi chimica, la diatermocoagulazione e la crioterapia (solitamente con azoto liquido). In casi selezionati, esse possono essere trattate in centri altamente qualificati con la moderna laserterapia. La sorgente di prima scelta che universalmente può essere utilizzata per il trattamento delle verruche (volgari, plantari, piane, filiformi e condilomi) è il laser CO2 10600 nm mentre il Dye laser 585-595 nm può essere utilizzato come sorgente di seconda scelta.

La laserterapia, oggi, rappresenta la migliore scelta tecnologicamente avanzata per la risoluzione delle verruche anche già precedentemente trattate con terapie tradizionali (Foto 6) e localizzate in sedi notoriamente difficili come quelle plantari (Foto 7). Circa una settimana prima del trattamento, può essere applicato quotidianamente un topico a base di sostanze emollienti e cheratolitiche che, riducendo lo spessore della verruca, consentono una maggiore penetrazione del laser.

Il laser CO2 agisce sul contenuto di acqua delle cellule. Questo laser determina una vera e propria vaporizzazione con un danno termico minimo che deve raggiungere ma non superare il derma reticolare superficiale. Il Dye laser 585-595 nm, invece, ha come target d’azione l’emoglobina e l’ossiemoglobina: questo laser agisce distruggendola componente vascolare delle verruche. Gli effetti collaterali osservati del Dye laser 585-595 nm sono transitori (eritema, edema e porpora). Subito dopo la seduta, la verruca assume un evidente colore bluastro mentre la cute circostante si presenta arrossata. La porpora cutanea regredisce progressivamente nei 10-15 giorni successivi.

Il post laser è semplice e consiste nell’applicare un topico antisettico, lenitivo, cicatrizzante, antinfiammatorio per alcuni giorni. Questi trattamenti di laserterapia sono ambulatoriali, quasi indolore, durano pochi minuti e consentono alle persone di tornare immediatamente alle normali attività lavorative. L’utilizzo di un sistema di raffreddamento cutaneo rende il procedimento estremamente confortevole, con una maggiore compliance del paziente ma talora può essere necessario applicare un anestetico locale. Molto interessante è il trattamento laser delle verruche plantari negli sportivi che non possono concedersi lunghi periodi di inattività, necessitando di allenamento continuo. Il numero delle sedute dipende dalla dimensione e dalle caratteristiche delle verruche. La risposta immune del soggetto può essere lenta; un controllo clinico periodico, anche dopo adeguata terapia laser, è indicato per scongiurare eventuali recidive.

A cura di:
Dott. Paolo Caterino
Specialista in Dermatologia e Venereologia

Dott. Giuseppe Lodi
Polo Dermatologico Aversa

La patologia emorroidaria: tra antiche certezze e nuove prospettive

Storia. Il sostantivo “Emorroide” ha un’etimologia greca, [ha­i­mor­ro­is(des): da “ha­im(a)” = sangue, e “rhoos” = flusso]. Fu coniato, infatti, più di 2400 anni or sono, da Ippocrate, in riferimento ad un sanguinamento anale di tipo ve­no­so. Storia. La malattia emorroidaria rap­pre­senta una delle patologie di più antica conoscenza da parte dell’uomo. Sin dall’antichità ne sono state descritte l’eziopatogenesi ed il trattamento. Ippocrate, intorno al 400 a. C. affermava che le emorroidi potevano “essere governate lavandosi con molta acqua calda in cui fecesi bollire degli armati, poi prati­can­si unzioni con una pomata com­po­sta di tamarisco, litargirio di argento calcinato, noce di galla, il tutto con polvere stemprato con lino, ed incorpato con grasso di oca. Si fa bagnare spesso l’ano nell’acqua”.

In realtà Ippocrate pre­feriva, ove possibile, il trattamento chirurgico: la semplice trasmissione del nodo emorroidario con filo o la cauterizzazione (bruciatura) con ferro rovente dei nodi emorroidari, mentre i suoi con­temporanei preferivano la somministrazione di rafano e la dilatazione anale forzata, ripresa poi negli anni successivi da Lord. Negli scavi di Pompei è stato trovato un di­va­ricatore anale, assai simile al divaricatore di Eisenhammer di attuale utilizzo. Il 1800 è caratterizzato dalla storia di Napoleone e del suo impero. Come risulta dal lavoro di Weiling e Coll, l’imperatore fu vittima di molteplici attacchi emorroidari nella sua vita. Il più impor­tante e de­terminante per la storia dell’Europa fu però quello che si verificò nel 1815. Pochi giorni prima della battaglia di Wa­terloo, Napoleone aveva sconfitto il Generale Blucher a Ligny, ma la stanchezza non gli aveva consentito di continuare i suoi attacchi, perdendo del tempo prezioso. Il giorno della battaglia di Waterloo, Na­po­le­o­ne non era in buone condizioni di salute. Per tutto il giorno aveva cavalcato il me­no possibile, soffrendo durante tutta la giornata. Nel 1937 Milligan e Morgan descrissero la definitiva modifica dell’intervento di emor­roidectomia, utilizzato ancora am­piamente ai giorni nostri.

Chi colpisce. La patologia emorroidaria de­termina manifestazioni morbose assai comuni, ma l’esatta prevalenza non è conosciuta. Essa colpisce pre­valente­men­te la popolazione occidentale. In definiti­va, almeno una volta nella vita tutti saranno interessati da un episodio emorroidario. La malattia emorroidaria affligge circa il 50% della popolazione di età superiore a 50 anni, ma non risparmia i giovani. In USA almeno 1 milione di soggetti per anno si presentano da un me­di­co per un episodio emorroidario sintomatico.

Eziopatogenesi. L’eziologia della malattia emorroidaria non è ancora ben definita. Alcuni hanno ipotizzato una relazione tra le emorroidi sintomatiche e lo stato socio-economico ed occupazionale; gli studi di Burkitt rivelano, infatti, una sostanziale differenza tra gruppi rurali di popolazioni africane, laddove la malattia è estremamente rara, rispetto ad un’alta incidenza riscontrata in aree urbane e nei paesi maggiormente sviluppati, sempre del continente africano. E’ come se esistesse un rapporto diretta­mente proporzionale: più alto è lo stato socio-economico e maggiore la percentuale di persone affette da malattia emorroidaria. L’attività lavorativa e fisica che richiede la posizione eretta o seduta per molto tempo potrebbe giocare un ruolo impor­tante nel determinismo della malattia. La stipsi, lo sforzo eccessivo e la prolungata permanenza sul w.c. sarebbero degli altri fattori favorenti.

Quadro clinico. Sono state proposte molteplici classificazioni della malattia emorroidaria, che viene classificata in 4 gradi a seconda dell’importanza del pro­lasso. 1°: sono emorroidi che non scendono al di sotto della linea dentata con il ponzamento (sforzo). Comprendono le emorroidi in­terne, visibili mediante anoscopia. Posso­no essere sintomatiche e generalmente il sintomo principale è il sanguina­mento; 2°: comprendono le emorroidi interne le quali fuoriescono dopo la defeca­zio­ne, sono visibili all’esterno dell’ano, ma rientrano spontaneamente dopo il pensamento; 3°: sono le emorroidi inter­ne che prolassato all’esterno dopo defecazione, sono visibili all’esterno e rimango­no prolassate all’esterno sino a che il paziente non le riduce ma­nual­men­te all’interno del canale anale, ove ri­man­go­no sino alla successiva defeca­zio­ne; 4°: corrisponde a quelle emorroidi che prolassato e spontaneamente e con­ti­nua­mente dall’ano, sono facilmente vi­si­bili e no possono essere ridotte ma­nual­mente, o che dopo la riduzione prolassato nuovamente e spontanea­men­te.

Terapia medica. Non vi è alcuna dimostrazione che la terapia medica possa modificare l’evoluzione della malattia, ed il suo impiego a scopo profilattico non trova alcuna giustificazione. La tera­pia medica è utile nel controllo del sanguina­mento emorroidario e del dolore. Terapia topica. Molti dei composti topici contengono dei farmaci anti-infiammatori. I più utilizzati sono i de­ri­vati dal cortisone e possono essere in­di­cati in presenza di malattia emorroidaria complicata da processi flogistici. Le der­matiti da pomate spes­so causano una importante ac­cen­tua­zione del­la sin­to­ma­to­lo­gia, in par­ti­colare del bru­ciore e del pru­ri­to locale. Un’altra classe di pro­dotti to­pici è rap­pre­sen­ta­ta dagli ane­ste­ti­ci locali, che sono fre­quen­te­mente as­sociati agli ste­roi­di. Hanno una buo­na efficacia nel­le forme di pa­to­logia emor­roi­da­ria com­pli­cata qua­li le trombosi emor­roidarie e le cri­si emorroidarie acu­te, che sono ca­rat­terizzate dalla presenza di dolore anale. Il loro utilizzo può pre­di­spor­re alla com­parsa di dermatiti al­ler­giche che di­ven­ta­no più fastidiose della patologia di base e sono generalmente difficili da trattare. L’ultima classe di farmaci ad uso topico è rappresentata dai prodotti vasoattivi. Oltre alle pomate sono im­pie­gati nella terapia topica mol­teplici sa­po­ni. Re­cen­temente sono stati impiegati prodotti a base di ni­tro­gli­ce­ri­na e ni­fe­di­pina, che hanno avuto il principale impiego nel trattamento della ragade anale as­so­cia­ta ad ipertono sfin­terico. Invece l’utilizzo di gel rettali sem­bra avere efficacia nel trat­tamento della malattia emor­roi­da­ria. Tale trattamento ha ottenuto una sen­si­bile riduzione a 2 e 4 settimane di tutti gli indici en­do­sco­pici e sin­to­ma­to­lo­gici considerati.

Legatura elastica. La legatura elastica ambulatoriale è una delle terapie di mag­giore diffusione per il trattamento della malattia emorroidaria. L’ in­di­ca­zio­ne a tale tipo di trattamento è rap­pre­sen­tata dalle emorroidi di 2° gra­do. Con­tro­in­di­ca­zioni relative alla le­ga­tu­ra ela­sti­ca sono l’ipertono sfinterico, che tende a pro­vo­ca­re dolore ed im­por­tan­te tenesmo; le emorroidi associate a polipi sessili o a metaplasie dell’epitelio, che andrebbero asportate chi­rur­gi­ca­men­te per ef­fet­tua­re un esame isto­lo­gi­co in modo da esclu­de­re la presenza di de­ge­nerazioni. Con­tro­in­di­cazioni re­lative so­no il Morbo di Crohn e la Retto Co­li­te Ul­ce­ro Emor­ra­gi­ca (RCUE). La tec­nica pre­vede l’applicazione di un ela­stico alla base dell’emorroide, al di sopra della linea pet­tinea. Dopo 3-4 gior­ni il tes­suto le­ga­to va in necrosi e dopo 7-10 giorni cade l’elastico con il mon­co­ne, la­scian­do un’escara nel­la sede della le­ga­tura. Iniezioni sclerosanti. E’ uno dei trat­ta­men­ti più antichi utilizzato nella ma­lat­tia emor­roidaria. La terapia con iniezioni sclerosanti è un’altra metodica am­pia­men­te diffusa, sicura, di facile esecuzione e poco costosa.

Crioterapia. Le indicazioni sono le emorroidi di 1°, 2° e 3° grado. Controindicazioni alla procedura posso­no essere la stenosi anale o il paziente nervoso ed ansioso. Può essere associata alla legatura elastica, effettuando prima la legatura e poi la crioterapia sul nodo già legato ed evidenziato. Una della caratteristiche con­seguenti al trattamento crioterapico è rappresentato dalla com­parsa di ab­bon­danti perdite sierose che tende a verificarsi tra il secondo e decimo giorno dopo la procedura.

Fotocoagulazione. Si utilizza un apparecchio che emette raggi infrarossi ed induce un effetto termico indotto dai raggi focalizzati, modificando la vascolarizzazione locale. Le indicazioni a questo tipo di procedura sono le emorroidi di 1° e 2° grado. Terapia chirurgica. Le emorroidectomie sono classicamente diverse in aperte e chiuse. Negli ultimi anni la pro­las­secto­mia sec. Longo è stata la svolta più impor­tante nel trattamento della malattia emorroidaria. Emorroidectomia sec. Milligan Morgan. Le indicazioni al trattamento chirurgico sono le emorroidi 3° – 4° grado. Le recenti innovazioni tecnologiche han­no consentito di effettuare l’intervento con nuovi strumenti quali il Ligasure o l’Ultracision, che permettono di effet­tua­re il me­de­simo intervento senza do­ver legare il laccio alla base del pedunco­lo che può esse­re coagulato direttamente con tali strumen­ti. Emorroidectomia sec. Whitehead-Rand. E’ una tecnica complessa, che è indicata in caso di prolasso emorroidario circon­ferenziale, in cui è difficile eseguire una delle altre due tecniche pre­ceden­te­men­te descritte. L’avvento della nuova tecnica di prolassectomia circolare sec. Longo e l’alta incidenza di complicanze hanno progressivamente ridotto l’indicazione all’emorroidectomia sec. Whitehead. Prolassectomia sec. Longo. La tecnica di prolassectomia mediante suturatrice circolare messa a punto da Longo, pre­ve­de la correzione del prolasso mucoso ed emorroidali mediante l’escissione di una banda trasversale, compresa tra l’ampolla rettale inferiore ed il canale anale prossimale. Le indicazioni sono le emorroidi di 2°- 3° e 4° grado.

Laserterapia. Utilizzato ampiamente in passato, il laser determina delle distruzioni tessutali importanti con possibilità di danneg­giamento del tessuto muscolare anale. L’unico vantaggio reale, da noi constatato direttamente, sarebbe l’attività meno gravata da disturbi post-operatori e da complicanze in genere, della distruzione tessutale operata dal raggio laser.

Cheloidi e cicatrici ipertrofiche: quali trattamenti effettuare

Nei tempi di internet e della globalizzazione capita sempre più spesso di imbattersi, su social network piuttosto che su forum o blog dedicati, in persone che, coinvolte nei più disparati incidenti o dopo essere state sottoposte ad operazioni chirurgiche, vivono le cicatrici come un limite che causa problemi seri nei rapporti con gli altri, soprattutto nei rapporti con l’altro sesso. Varie donne, soprattutto, ma capita ormai sempre più spesso anche per gli uomini, chiedono pareri nei forum e sui blog: le domande tipiche sono se le cicatrici possono impressionare gli altri, se l’altro sesso ci fa caso, se è possibile apprezzare fisicamente una ragazza o una donna nonostante questo difetto. In alcuni casi, soprattutto quando la cicatrice compare sul volto della persona, può modificare in maniera importante l’aspetto, al punto da essere vissuta con grande disagio psicologico. Quindi le cicatrici portano, oggi molto più che in passato, ansia e frustrazione. Tra le cicatrici più fastidiose esteticamente rientrano i cheloidi e le cicatrici ipertrofiche.

Il cheloide è un tipo di cicatrice che si presenta abnorme e antiestetica. Solitamente è una crescita eccessiva e anomala di tessuto cicatriziale solcata da teleangectasie di colore rosso-violaceo, rilevata, di forma irregolare, spesso, a superficie liscia e lucida. I cheloidi possono svilupparsi anche in modo spontaneo e formarsi in qualsiasi parte del corpo, anche se la parte superiore del torace, le spalle e la parte superiore della schiena sono particolarmente inclini alla loro formazione.

I sintomi includono la pigmentazione della pelle, prurito, arrossamento, sensazioni insolite e dolore. Si stima che i cheloidi si verificano in circa il 10% delle persone. Infatti, mentre la maggior parte delle persone non formano cheloidi, altri li sviluppano dopo lievi ferite, anche punture di insetti o brufoli. Uomini e donne sono ugualmente colpiti. A differenza dei cheloidi, le cicatrici ipertrofiche possono derivare da incisioni chirurgiche, quindi a seguito di una qualunque operazione, da ferite lacerocontuse o da abrasioni, da vaccinazione, ecc. Possono derivare anche da patologie come l’acne. In genere, compaiono dopo circa 1-2 mesi dalla guarigione e sono associate a dolore e prurito. Anche nell’aspetto le due tipologie cicatriziali differiscono sostanzialmente: i cheloidi hanno un aspetto similare a quello delle chele e tendono ad aumentare di dimensioni nel corso degli anni, mentre le cicatrici ipertrofiche si presentano come un’alterazione di colorito rosso, dure e rilevate, confinate nella sede originale della ferita e, normalmente, tendenti alla regressione nel tempo.

Il trattamento dei cheloidi e delle cicatrici ipertrofiche è sempre da considerarsi molto difficoltoso, in quanto i margini di miglioramento di esiti cicatriziali di questo tipo dipendono da fattori quali la grandezza, la localizzazione e dal tempo della loro formazione. Tuttavia negli ultimi anni la ricerca ha messo a punto diverse metodiche di intervento per la risoluzione di questi esiti. Le terapie effettuate per prevenire e curare cheloidi e cicatrici ipertrofiche sono diverse.

Tra le più diffuse c’è l’applicazione per via topica di prodotti in gel e cerotti in silicone. Queste terapie hanno il pregio di appoggiarsi a prodotti reperibili ed applicabili facilmente. Hanno scarsi effetti collaterali e possono essere applicati su ferite chiuse ma anche su cicatrici già formate. Meno diffuso è l’approccio chirurgico, in quanto comporta comunque una percentuale di recidiva. Questo approccio è indicato soprattutto in casi di gravi malformazioni e comunque non prescinde dall’applicazione successiva all’intervento di prodotti a base di silicone o cortisone. Altra metodica piuttosto diffusa è la crioterapia. L’azoto liquido porta alla distruzione, tramite la terapia del freddo, del tessuto cicatriziale, per meccanismo diretto e indiretto, fino a una riduzione del volume del 50% in una sola seduta.

Ulteriore metodica per il trattamento di cheloidi e cicatrici ipertrofiche è la Radioterapia, meglio se associata a chirurgia. Con questo trattamento si possono approcciare cicatrici ipertrofiche e cheloidi resistenti ad altri trattamenti. Sono allo studio anche diverse altre terapie, su cui però non sono presenti casistiche accurate. Tra queste la più efficace sembrerebbe essere quella a base di iniezioni intralesionali di Avotermina (TGFbS ricombinante, Interleuchina-10 ricombinante e Mannosio-6-fosfato).

A fianco delle normali attenzioni di cui abbiamo parlato resta la buona norma di un controllo medico accurato in quanto è possibile, in fase precoce e quando si abbia la constatazione di un processo di ipertrofia della cicatrice, agire con i laser, come il Dye Laser, che possano bloccare la proliferazione vascolare, impedendo in tal modo l’accrescimento della lesione ed in una fase successiva, quando la cicatrice risulterà stabile, sarà invece possibile utilizzare un laser CO2 frazionato per rimuovere l’eccesso di tessuto di granulazione, cicatriziale, riportando la lesione a livello del piano cutaneo. Un recente studio ha dato nuove conferme della buona efficacia del Laser CO2 frazionato sulle cicatrici ipertrofiche da esito di ustioni nonché sulle cicatrici post traumatiche. Questi trattamenti con il laser CO2 frazionato danno ottimi risultati anche sulle cicatrici post-acneiche e per il resurfacing del viso per rughe profonde. Le sedute di regola devono essere ripetute ad intervalli mensili in modo da valutare l’efficacia del trattamento.

A cura di: Dott.ssa Maria Napolitano – Specialista in Dermatologia e Venereologia