I disturbi del comportamento alimentare nell’età adolescenziale

La letteratura scientifica identifica i disturbi dell’alimentazione come persistenti disturbi del comportamento alimentare o di comportamenti finalizzati al controllo del peso e delle forme corporee, che danneggiano in modo significativo la salute fisica o il funzionamento psicologico nonché la vita di relazione, e che non sono secondari a nessuna condizione medica o psichiatrica conosciuta. I principali sistemi diagnostici internazionali, tra cui il DSM, identificano tre sindromi principali: Anoressia nervosa, Bulimia nervosa, e gli EDNOS (disturbi alimentari non altrimenti specificati) tra i quali viene incluso il BED spesso associato ad obesità. Il meccanismo centrale di mantenimento dei disturbi dell’alimentazione è uno schema di autovalutazione disfunzionale attraverso cui l’individuo attribuisce un’eccessiva importanza all’alimentazione, peso, alle forme corporee e al loro controllo.

Anoressia nervosa

Si caratterizza per il rifiuto di mantenere il peso al di sopra del peso minimo normale per l’età e statura. Il soggetto presenta un’intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando è sottopeso. Tutto ciò si accompagna ad un’alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o ad un’eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, ed ancora al rifiuto di ammettere la gravità dell’attuale condizione di sottopeso. L’elemento sintomatologico più eclatante di tale condizione morbosa è la comparsa, dopo il menarca, di amenorrea, cioè assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi. I sintomi di questa patologia possono essere così distribuiti: Amenorrea; Isolamento sociale; Intolleranza al freddo; Depressione/Ansia; Aumentata sensibilità alla luce e ai rumori; Ossessione per il cibo; Disturbi gastrointestinali; Difficoltà di concentrazione; Stipsi; Irritabilità; Cute e capelli secchi; Lipotimie o vertigini; Letargia; Ipostenia; Edema; Parestesie; Disturbi del sonno. Le complicanze mediche dell’anoressia nervosa si estendono a diversi organi ed apparati con gravità variabile a seconda dello stato di malattia, della durata dei sintomi e della loro gravità.

Bulimia nervosa

La bulimia nervosa si caratterizza per la presenza di ricorrenti abbuffate: una classica abbuffata è contraddistinta da entrambi i seguenti punti: Mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. 2 ore) una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili. Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (ad es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quando si sta mangiando). Inoltre ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie vengono poste in essere per prevenire l’aumento di peso come il vomito autoindotto, l’abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o eccessivo esercizio. Esse conseguono non solo allo stato di malnutrizione, ma anche all’abuso di sostanze ed alle condotte autoeliminatorie. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno 2 volte alla settimana, per 3 mesi. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei.

Disturbi alimentari non altrimenti specificati

Per quanto riguarda i disturbi non altrimenti specificati o atipici (EDNOS), a parte il BED per il quale il consenso è sempre più crescente, non c’è un chiaro accordo rispetto a quanti siano e quali siano le manifestazioni principali. Alcuni autori fanno riferimento alle due sindromi principali e includono in questa classe le AN e le BN che non soddisfano pienamente tutti i criteri diagnostici ma la cui intensità è indicativa di disagio ( Cotrufo et al., 1998; Kotler et al., 2001) (Crow et al., 2002). Infine altri autori ritengono che la classe degli EDNOS sia il risultato di un sistema diagnostico dei disturbi dell’alimentazione (quello proposto nel DSM), che artificialmente distingue i DCA caratteristici dell’adolescenza e dell’età adulta da quelli tipicamente rilevati nella fanciullezza e nell’infanzia ma che, invece, non vanno distinti. Gli EDNOS sono disturbi poco conosciuti, che rischiano di essere difficilmente identificati, inadeguatamente curati e più resistenti al cambiamento.

I disturbi dell’alimentazioni non altrimenti specificati si caratterizzano per ricorrenti episodi di abbuffate in assenza di uso regolare di condotte compensatorie inappropriate tipiche della Bulimia Nervosa. Includono quei disturbi dell’alimentazione che non soddisfano i criteri di nessuno specifico disturbo della alimentazione. Alcuni esempi: per il sesso femminile, tutti i criteri dell’Anoressia Nervosa in presenza di un ciclo mestruale regolare. Tutti i criteri dell’Anoressia Nervosa sono soddisfatti e, malgrado la significativa perdita di peso, il peso attuale risulta nei limiti della norma. Tutti i criteri della Bulimia Nervosa risultano soddisfatti, tranne il fatto che le abbuffate e le condotte compensatorie hanno una frequenza inferiore a 2 episodi per settimana per 3 mesi. Un soggetto di peso normale che si dedica regolarmente ad inappropriate condotte compensatorie dopo aver ingerito piccole quantità di cibo. Il soggetto ripetutamente mastica e sputa, senza deglutire, grandi quantità di cibo. La prevalenza dei DCA In genere si stima che il 25% dei bambini con un normale sviluppo psicofisico ed il 35% dei bambini con una difficoltà di sviluppo possano presentare un problema alimentare. La prevalenza è la seguente: 0,3% anoressia nervosa; 1% bulimia nervosa; 6% disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati (EDNOS – EatingDisorderNotOtherwiseSpecified).

Quello dei disturbi alimentari è un fenomeno in preoccupante espansione: si calcola che circa due milioni di giovani italiani, tra i 12 e i 25 anni, ne siano affetti (ultimo Rapporto Eurispes); il Cidap (Centro italiano disturbi alimentari psicogeni) informa che in Italia ci sono circa 1.450.000 ragazze bulimiche e 750.000 anoressiche. Il sesso femminile è rappresentato per il 95% circa della popolazione, anche se si registra un aumento di quello maschile negli ultimi anni. Nonostante questa distribuzione epidemiologica nelle diverse fasce di età, un comportamento “anoressico” è già sicuramente osservabile nel corso della prima infanzia (0-3 anni) mentre un comportamento a tipo “binge eating” è invece riscontrabile dalla terza infanzia (6-10 anni). L’aumento dell’incidenza dell’obesità potrebbe essere attribuibile ad un vero e proprio disturbo del comportamento alimentare, del tipo “alimentazione incontrollata”.

La comorbilità della problematica

Sintomi di tipo depressivo e ansioso sono frequentemente presenti tra i soggetti con disturbi della condotta alimentare (DCA), ma il loro significato diagnostico e clinico non è stato ancora completamente chiarito: se nell’anoressia nervosa la sintomatologia depressiva sembra essere in larga misura secondaria alla perdita di peso, come supportato dal fatto che sintomi depressivi si manifestano in soggetti sani sottoposti a digiuno e dal rilievo che la sintomatologia depressiva nelle anoressiche tende a migliorare con il recupero del peso, nella bulimia nervosa i sintomi depressivi sono di solito sostenuti dall’incapacità di controllare l’alimentazione, dalla marcata interferenza delle abitudini alimentari nella vita quotidiana, dalla preoccupazione per il peso e la forma corporea, e dalla vergogna e dai sentimenti di colpa suscitati dalle condotte alimentari abnormi. Secondo un’ipotesi alternativa, sia la sintomatologia depressiva che quella ansiosa sarebbero espressione di disturbi psichici diversi che coesistono con i DCA: in questo caso è necessario stabilire se e quanto il tasso di comorbilità tra DCA e disturbi dell’umore e d’ansia ecceda quello che ci si potrebbe attendere se i disturbi fossero associati in maniera casuale, quale sia il significato di questa associazione non casuale e, soprattutto, quali le implicazioni etiopatogenetiche.

Anoressia nervosa, bulimia nervosa e EDNOS condividono alcune caratteristiche cliniche comuni: L’eccessiva importanza attribuita all’alimentazione, peso, forme corporee e dieta ferrea; La perdita di peso (nelle bulimiche però il peso iniziale è superiore); Le abbuffate sono presenti anche in 1/3 dei pazienti affetti da anoressia nervosa; I comportamenti di compenso (vomito, lassativi, esercizio fisico intenso) si osservano nelle tre forme; Il controllo del corpo (body checking) e gli evitamenti dell’esposizione del corpo possono essere presenti in tutti e tre i disturbi.

Gli studi sull’evoluzione dei DCA evidenziano il possibile passaggio da un disturbo all’altro: ¼ dei pazienti affetti da bulimia nervosa ha una storia pregressa di anoressia nervosa; Il passaggio determina modificazioni dei fattori di mantenimento (non c’è più il basso peso e la sindrome da digiuno); La psicopatologia centrale del disturbo rimane invariata (eccessiva importanza attribuita all’alimentazione, al peso e alle forme corporee e alloro controllo).

Il trattamento integrato

Le buone pratiche indicate dal ministero della Salute sono quelle dell’approccio interdisciplinare integrato. Tale approccio segue le indicazioni della letteratura scientifica internazionale e nazionale. Pertanto è fondamentale che le strutture di cura e riabilitazione abbiano al loro interno figure professionali diverse: internisti, nutrizionisti, psichiatri, psicologi clinici, dietisti, ponendo attenzione sia al versante somatico sia al versante psichico. Gli studi di esito internazionali dimostrano che un trattamento integrato ben effettuato ha alte probabilità di efficacia, mentre interventi parcellizzati aumentano la percentuale di cronicizzazione del disturbo. Inoltre, secondo il documento del Ministero della Salute, un intervento così complesso può altresì beneficiare della attivazione di una rete omogenea di sinergie tra il Sistema Sanitario Nazionale e quelle Associazioni no profit che svolgono attività di studio, sensibilizzazione, prevenzione, informazione e contrasto ai fattori di rischio.

I livelli di assistenza

Nel 1998 la Commissione di Studio del Ministero della Sanità per l’Assistenza ai pazienti affetti da Anoressia e Bulimia Nervosa ha pubblicato alcune indicazioni specifiche in merito al trattamento di queste condizioni. Le indicazioni ministeriali sono quelle di un modello organizzativo articolato in quattro livelli di trattamento, a seconda delle necessità di intervento (ambulatorio, day-hospital, ricovero ospedaliero in fase acuta e residenzialità extraospedaliera) prospettando una futura rete di assistenza su tutto il territorio nazionale. I quattro livelli di assistenza postulati dal Ministero sono tutti necessari e rispondono ai bisogni di cura legati alla gravità della problematica. L’uno non esclude l’altro, anzi la presenza di una rete completa in tutte le sue parti garantisce l’appropriatezza dell’intervento con particolare riguardo alla presa in carico globale del paziente e della sua famiglia.

L’ambulatorio è il punto centrale dell’intervento ed risponde al 60% della domanda di cura. È necessario però che tale intervento garantisca un reale approccio integrato che comprenda sia l’aspetto nutrizionale sia quello psicologico. Il day-hospital garantisce un livello più intensivo di assistenza in ambiente ospedaliero con un attento monitoraggio delle condizioni cliniche e associato alla riabilitazione nutrizionale (pasti assistiti). Il ricovero ospedaliero in fase acuta (salvavita) garantisce la presa in carico in momenti più critici della terapia, con lo scopo di stabilizzare le condizioni medico-psichiatriche, gestire le complicanze acute associate al disturbo e preparare il paziente al passaggio ad un altro livello di trattamento. I livelli residenziali e semiresidenziali, necessariamente extraospedalieri, garantiscono che la riabilitazione (che ha una durata media di 3-4 mesi) possa avvenire in un ambiente adeguato e “osmotico”, dove giovani adolescenti e a volte bambini possano essere curati senza subire gli inevitabili effetti negativi di una lunga ospedalizzazione.

 

A cura di
Dott. Aniello Federico
Specialista in Pediatria