La patologia emorroidaria: tra antiche certezze e nuove prospettive

Storia. Il sostantivo “Emorroide” ha un’etimologia greca, [ha­i­mor­ro­is(des): da “ha­im(a)” = sangue, e “rhoos” = flusso]. Fu coniato, infatti, più di 2400 anni or sono, da Ippocrate, in riferimento ad un sanguinamento anale di tipo ve­no­so. Storia. La malattia emorroidaria rap­pre­senta una delle patologie di più antica conoscenza da parte dell’uomo. Sin dall’antichità ne sono state descritte l’eziopatogenesi ed il trattamento. Ippocrate, intorno al 400 a. C. affermava che le emorroidi potevano “essere governate lavandosi con molta acqua calda in cui fecesi bollire degli armati, poi prati­can­si unzioni con una pomata com­po­sta di tamarisco, litargirio di argento calcinato, noce di galla, il tutto con polvere stemprato con lino, ed incorpato con grasso di oca. Si fa bagnare spesso l’ano nell’acqua”.

In realtà Ippocrate pre­feriva, ove possibile, il trattamento chirurgico: la semplice trasmissione del nodo emorroidario con filo o la cauterizzazione (bruciatura) con ferro rovente dei nodi emorroidari, mentre i suoi con­temporanei preferivano la somministrazione di rafano e la dilatazione anale forzata, ripresa poi negli anni successivi da Lord. Negli scavi di Pompei è stato trovato un di­va­ricatore anale, assai simile al divaricatore di Eisenhammer di attuale utilizzo. Il 1800 è caratterizzato dalla storia di Napoleone e del suo impero. Come risulta dal lavoro di Weiling e Coll, l’imperatore fu vittima di molteplici attacchi emorroidari nella sua vita. Il più impor­tante e de­terminante per la storia dell’Europa fu però quello che si verificò nel 1815. Pochi giorni prima della battaglia di Wa­terloo, Napoleone aveva sconfitto il Generale Blucher a Ligny, ma la stanchezza non gli aveva consentito di continuare i suoi attacchi, perdendo del tempo prezioso. Il giorno della battaglia di Waterloo, Na­po­le­o­ne non era in buone condizioni di salute. Per tutto il giorno aveva cavalcato il me­no possibile, soffrendo durante tutta la giornata. Nel 1937 Milligan e Morgan descrissero la definitiva modifica dell’intervento di emor­roidectomia, utilizzato ancora am­piamente ai giorni nostri.

Chi colpisce. La patologia emorroidaria de­termina manifestazioni morbose assai comuni, ma l’esatta prevalenza non è conosciuta. Essa colpisce pre­valente­men­te la popolazione occidentale. In definiti­va, almeno una volta nella vita tutti saranno interessati da un episodio emorroidario. La malattia emorroidaria affligge circa il 50% della popolazione di età superiore a 50 anni, ma non risparmia i giovani. In USA almeno 1 milione di soggetti per anno si presentano da un me­di­co per un episodio emorroidario sintomatico.

Eziopatogenesi. L’eziologia della malattia emorroidaria non è ancora ben definita. Alcuni hanno ipotizzato una relazione tra le emorroidi sintomatiche e lo stato socio-economico ed occupazionale; gli studi di Burkitt rivelano, infatti, una sostanziale differenza tra gruppi rurali di popolazioni africane, laddove la malattia è estremamente rara, rispetto ad un’alta incidenza riscontrata in aree urbane e nei paesi maggiormente sviluppati, sempre del continente africano. E’ come se esistesse un rapporto diretta­mente proporzionale: più alto è lo stato socio-economico e maggiore la percentuale di persone affette da malattia emorroidaria. L’attività lavorativa e fisica che richiede la posizione eretta o seduta per molto tempo potrebbe giocare un ruolo impor­tante nel determinismo della malattia. La stipsi, lo sforzo eccessivo e la prolungata permanenza sul w.c. sarebbero degli altri fattori favorenti.

Quadro clinico. Sono state proposte molteplici classificazioni della malattia emorroidaria, che viene classificata in 4 gradi a seconda dell’importanza del pro­lasso. 1°: sono emorroidi che non scendono al di sotto della linea dentata con il ponzamento (sforzo). Comprendono le emorroidi in­terne, visibili mediante anoscopia. Posso­no essere sintomatiche e generalmente il sintomo principale è il sanguina­mento; 2°: comprendono le emorroidi interne le quali fuoriescono dopo la defeca­zio­ne, sono visibili all’esterno dell’ano, ma rientrano spontaneamente dopo il pensamento; 3°: sono le emorroidi inter­ne che prolassato all’esterno dopo defecazione, sono visibili all’esterno e rimango­no prolassate all’esterno sino a che il paziente non le riduce ma­nual­men­te all’interno del canale anale, ove ri­man­go­no sino alla successiva defeca­zio­ne; 4°: corrisponde a quelle emorroidi che prolassato e spontaneamente e con­ti­nua­mente dall’ano, sono facilmente vi­si­bili e no possono essere ridotte ma­nual­mente, o che dopo la riduzione prolassato nuovamente e spontanea­men­te.

Terapia medica. Non vi è alcuna dimostrazione che la terapia medica possa modificare l’evoluzione della malattia, ed il suo impiego a scopo profilattico non trova alcuna giustificazione. La tera­pia medica è utile nel controllo del sanguina­mento emorroidario e del dolore. Terapia topica. Molti dei composti topici contengono dei farmaci anti-infiammatori. I più utilizzati sono i de­ri­vati dal cortisone e possono essere in­di­cati in presenza di malattia emorroidaria complicata da processi flogistici. Le der­matiti da pomate spes­so causano una importante ac­cen­tua­zione del­la sin­to­ma­to­lo­gia, in par­ti­colare del bru­ciore e del pru­ri­to locale. Un’altra classe di pro­dotti to­pici è rap­pre­sen­ta­ta dagli ane­ste­ti­ci locali, che sono fre­quen­te­mente as­sociati agli ste­roi­di. Hanno una buo­na efficacia nel­le forme di pa­to­logia emor­roi­da­ria com­pli­cata qua­li le trombosi emor­roidarie e le cri­si emorroidarie acu­te, che sono ca­rat­terizzate dalla presenza di dolore anale. Il loro utilizzo può pre­di­spor­re alla com­parsa di dermatiti al­ler­giche che di­ven­ta­no più fastidiose della patologia di base e sono generalmente difficili da trattare. L’ultima classe di farmaci ad uso topico è rappresentata dai prodotti vasoattivi. Oltre alle pomate sono im­pie­gati nella terapia topica mol­teplici sa­po­ni. Re­cen­temente sono stati impiegati prodotti a base di ni­tro­gli­ce­ri­na e ni­fe­di­pina, che hanno avuto il principale impiego nel trattamento della ragade anale as­so­cia­ta ad ipertono sfin­terico. Invece l’utilizzo di gel rettali sem­bra avere efficacia nel trat­tamento della malattia emor­roi­da­ria. Tale trattamento ha ottenuto una sen­si­bile riduzione a 2 e 4 settimane di tutti gli indici en­do­sco­pici e sin­to­ma­to­lo­gici considerati.

Legatura elastica. La legatura elastica ambulatoriale è una delle terapie di mag­giore diffusione per il trattamento della malattia emorroidaria. L’ in­di­ca­zio­ne a tale tipo di trattamento è rap­pre­sen­tata dalle emorroidi di 2° gra­do. Con­tro­in­di­ca­zioni relative alla le­ga­tu­ra ela­sti­ca sono l’ipertono sfinterico, che tende a pro­vo­ca­re dolore ed im­por­tan­te tenesmo; le emorroidi associate a polipi sessili o a metaplasie dell’epitelio, che andrebbero asportate chi­rur­gi­ca­men­te per ef­fet­tua­re un esame isto­lo­gi­co in modo da esclu­de­re la presenza di de­ge­nerazioni. Con­tro­in­di­cazioni re­lative so­no il Morbo di Crohn e la Retto Co­li­te Ul­ce­ro Emor­ra­gi­ca (RCUE). La tec­nica pre­vede l’applicazione di un ela­stico alla base dell’emorroide, al di sopra della linea pet­tinea. Dopo 3-4 gior­ni il tes­suto le­ga­to va in necrosi e dopo 7-10 giorni cade l’elastico con il mon­co­ne, la­scian­do un’escara nel­la sede della le­ga­tura. Iniezioni sclerosanti. E’ uno dei trat­ta­men­ti più antichi utilizzato nella ma­lat­tia emor­roidaria. La terapia con iniezioni sclerosanti è un’altra metodica am­pia­men­te diffusa, sicura, di facile esecuzione e poco costosa.

Crioterapia. Le indicazioni sono le emorroidi di 1°, 2° e 3° grado. Controindicazioni alla procedura posso­no essere la stenosi anale o il paziente nervoso ed ansioso. Può essere associata alla legatura elastica, effettuando prima la legatura e poi la crioterapia sul nodo già legato ed evidenziato. Una della caratteristiche con­seguenti al trattamento crioterapico è rappresentato dalla com­parsa di ab­bon­danti perdite sierose che tende a verificarsi tra il secondo e decimo giorno dopo la procedura.

Fotocoagulazione. Si utilizza un apparecchio che emette raggi infrarossi ed induce un effetto termico indotto dai raggi focalizzati, modificando la vascolarizzazione locale. Le indicazioni a questo tipo di procedura sono le emorroidi di 1° e 2° grado. Terapia chirurgica. Le emorroidectomie sono classicamente diverse in aperte e chiuse. Negli ultimi anni la pro­las­secto­mia sec. Longo è stata la svolta più impor­tante nel trattamento della malattia emorroidaria. Emorroidectomia sec. Milligan Morgan. Le indicazioni al trattamento chirurgico sono le emorroidi 3° – 4° grado. Le recenti innovazioni tecnologiche han­no consentito di effettuare l’intervento con nuovi strumenti quali il Ligasure o l’Ultracision, che permettono di effet­tua­re il me­de­simo intervento senza do­ver legare il laccio alla base del pedunco­lo che può esse­re coagulato direttamente con tali strumen­ti. Emorroidectomia sec. Whitehead-Rand. E’ una tecnica complessa, che è indicata in caso di prolasso emorroidario circon­ferenziale, in cui è difficile eseguire una delle altre due tecniche pre­ceden­te­men­te descritte. L’avvento della nuova tecnica di prolassectomia circolare sec. Longo e l’alta incidenza di complicanze hanno progressivamente ridotto l’indicazione all’emorroidectomia sec. Whitehead. Prolassectomia sec. Longo. La tecnica di prolassectomia mediante suturatrice circolare messa a punto da Longo, pre­ve­de la correzione del prolasso mucoso ed emorroidali mediante l’escissione di una banda trasversale, compresa tra l’ampolla rettale inferiore ed il canale anale prossimale. Le indicazioni sono le emorroidi di 2°- 3° e 4° grado.

Laserterapia. Utilizzato ampiamente in passato, il laser determina delle distruzioni tessutali importanti con possibilità di danneg­giamento del tessuto muscolare anale. L’unico vantaggio reale, da noi constatato direttamente, sarebbe l’attività meno gravata da disturbi post-operatori e da complicanze in genere, della distruzione tessutale operata dal raggio laser.