melasma

Melasma del volto: cos’è e come intervenire

Esposizione al sole e ormono-terapia fra le maggiori cause di insorgenza del melasma

Le ipercromie cutanee (melasma) sono macchie scure che compaiono sulla pelle, il più delle volte nelle aree esposte al sole.

L’invecchiamento cutaneo e soprattutto l’esposizione incontrollata ai raggi solari, senza l’impiego di opportune creme filtranti, sono la causa scatenante più comune; mentre l’assunzione di alcuni antibiotici o di preparati ormonali, o i cambiamenti di livelli ormonali che si verificano durante la gravidanza, aumentano le probabilità della loro comparsa.

Cos’è

Il melasma o cloasma (ipermelanosi), definito anche come maschera della gravidanza, è un’alterazione a livello cromatico della cute caratteristica della gravidanza. Può anche essere causato dall’assunzione della pillola anticoncezionale, dalla somministrazione di ansiolitici. In alcune circostanze, tuttavia, la vera causa è sconosciuta e il melasma può comparire in maniera spontanea.

Compare quasi sempre nelle donne in età fertile su fronte, zigomi e labbro superiore

Compare quasi sempre nelle donne in età fertile alla fronte, zigomi e labbro superiore. Si presenta di colore bruno chiaro o scuro, con limiti irregolari e frastagliati. Si pensa che gli ormoni sessuali (estrogeni) stimolino nella cute una eccessiva produzione di melanina dopo l’esposizione alla luce solare, alle lampade abbronzanti (lampade UV) e al calore (ceretta).

Le cause

In buona sintesi, le cause più frequenti sono diverse, tra cui familiarità, cute bruna, gravidanza, contraccettivi orali, esposizione solare. L’uso di cosmetici profumati o creme depilatorie può favorirne la comparsa. Si presenta generalmente tra i 20 e i 40 anni e colpisce soprattutto le donne, ma negli ultimi anni si registra un incremento di casi maschili.

Durante i mesi invernali è poco visibile ma, già in primavera, con le prime esposizioni solari, si riacutizza sempre nelle stesse sedi creando notevole disagio, fino a una vera e propria psicosi.

La diagnosi

In questi casi, prima che la disperazione prenda il sopravvento, è importante rivolgersi subito ad uno specialista affinché formuli una diagnosi precisa e consigli il trattamento più indicato. Individuare la profondità del pigmento costituisce la base per impostare la migliore tecnica di eliminazione: maggiore è la sua profondità, tanto più difficile sarà la rimozione.

Il trattamento

Nel caso di melasma – quando la macchia è profonda, cioè a livello del derma – non è consigliato l’uso del laser per evitare esiti cicatriziali oppure una recidiva della macchia. In questo caso è meglio ricorrere a un peeling chimico che viene effettuato pennellando sul viso una soluzione esfoliante, in genere composta da un cocktail di acidi fruttati, gli idrossiacidi, come acido glicolico, acido cogico, acido mandelico, ecc.

Il trattamento non richiede anestesia poiché al più si avverte una lieve sensazione di bruciore. In alcuni casi è necessario ripetere la seduta dopo 3 – 4 settimane fino al raggiungimento di un risultato soddisfacente. Fra una seduta e l’altra è consigliabile applicare creme depigmentanti ogni sera. Buoni risultati si ottengono con creme ad alta percentuale di acido azelaico e acido cogico.

La laserterapia

Il laser rappresenta senz’altro il metodo migliore per togliere le iperpigmentazioni e si ispira al principio della fototermolisi selettiva. Il laser colpisce la macchia in modo da risparmiare i tessuti circostanti e distrugge il pigmento melanico senza lasciare cicatrici sulla zona colpita. Per il melasma i laser più indicati sono Luce Pulsata (IPL) e Q-Switched che emettono impulsi ad elevata energia, in una o più sedute, per l’azione selettiva sul pigmento, sono in grado di rimuovere i granuli di melanina.

Durante i trattamenti laser il paziente prova un leggero formicolio simile a punture di spilli. Subito dopo il trattamento, la lesione si scurisce per diventare nera e tende a scomparire gradualmente. Questa tecnica permette di trattare molte macchie in una sola seduta. Il risultato estetico è buono.

La prevenzione

Naturalmente la prevenzione gioca un ruolo fondamentale: per evitare il ripresentarsi delle macchie è indispensabile applicare una crema solare con un alto fattore di protezione, anche in caso di cielo coperto o di esposizioni di breve durata.

Se l’esposizione al sole si prolunga, l’applicazione di crema protettiva va effettuata più volte, a intervalli regolari. Quest’applicazione è seguita da una moderata sensazione di bruciore della durata di qualche minuto.

Bambini al sole: i consigli degli esperti per una corretta esposizione

Conoscere le regole per una corretta esposizione solare è fondamentale, soprattutto per i bambini. Il sole è un amico dei bambini perché attivando la vitamina D, presente sulla pelle, promuove la calcificazione delle ossa. L’esposizione al sole durante le vacanze estive può essere no­ci­va e deve quindi seguire alcune re­gole, soprattutto nel primo anno di vita, epoca in cui la pelle del bambino è molto delicata e particolarmente sensibile. Inoltre una buona protezione dal sole durante l’infanzia costituisce una forma di prevenzione contro i tumori della pelle nell’età adulta che sono strettamente associati con l’esposizione so­la­re.

A differenza degli adulti, che prendo­no il sole consapevolmente (o almeno così dovrebbe essere), i bambini so­no meno con­di­zio­nati dal de­si­de­rio dell’abbronzatura, e difficilmente si sdraiano per abbronzarsi. Tuttavia, giocando con i coetanei all’aria aperta, soprattutto in vacanza, ricevono una buona do­se di radiazioni so­lari durante l’esposizione, naturalmente più accentuata nelle zone non protette dagli indumenti. Le numerose campagne di informazione e di educazione sanitaria, il contributo dei pediatri, nonché l’influenza dei messaggi pubblicitari, hanno ora­mai sensibilizzato l’opinione pubblica sul­la necessità di proteggere la pelle per pre­venire scottature e fastidi inutili.

I raggi del sole e l’esposizione
Occorre sapere che i raggi del sole non sono tutti uguali: si di­vi­dono infatti in ultravioletti (UV-A ed UV-B) ed in in­fra­rossi. I primi stimolano la produzione della melanina, un pigmento co­lo­rato contenuto nel­la pelle, in grado di scurire la cute. Sono in particolare gli ultravioletti di tipo A (UV-A) che, raggiungendo lo strato più pro­fon­do del­la pelle, il derma, sono in grado di abbronzarci, men­tre gli UV-B si fermano negli strati più superficiali, provocando la dilatazione dei capillari e, alla lunga, determinano arrossamenti ed irritazioni della cute.

I raggi in­fra­rossi, invece, scalda­no la pelle senza ab­bronzarla e, amplificando l’azione dei raggi ultravioletti di tipo B, au­mentano la possibilità di scottature ed eri­temi.

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Il decalogo per una corretta esposizione al sole
E’ necessario tenere a men­te quelle regole che, sebbene ormai piuttosto risapute, non saranno mai ripetute abbastanza da chi ha a cuore la propria salute e quella degli altri:

  • i raggi ultravioletti sono in grado di attraversare le nuvole;
  • anche sotto l’ombrello­ne si riceve più del 50% dei raggi ultravioletti;
  • il 95% degli ultravioletti penetra attraverso l’acqua;
  • il 50% degli ultravioletti UV-B colpisce la terra tra le ore 11,00 e le ore 16,00, rendendo tale fa­scia oraria più a rischio di fotodanneggiamento, quindi non espor­si tra le 11 e le 16.
  • i bambini non dovrebbero esse­re esposti al sole prima dei 6 mesi di vita;
  • è necessario utilizzare un cappellino a tesa larga, occhiali da sole di buona marca a norma CE ed una maglietta di cotone (le magliette sono una buona pro­te­zio­ne, quelle bagnate proteggono molto me­no);
  • meglio esporsi al sole con cautela, iniziando con 5 minuti e poi aumentare l’esposizione gradualmente;
  • i bambini non devono sta­re ­fermi al sole: se si muovono l’angolo delle radiazioni cambia ­continuamente in rapporto alla pelle e si allontana il rischio del­le scottature;
  • occorre utilizzare creme schermanti a fattore alto resistenti all’acqua ed al sudore e rinnovare spesso l’applicazione;
  • la variabile fondamentale nel­lo scegliere il giusto atteggia­mento nei con­fronti del sole è la consapevolezza del proprio fototipo.

Ma che cos’è un fototipo?

Il fototipo è innanzitutto ciò che ci rende più o meno sensibili alla luce solare. Ne esistono 4: fototipo 1 estremamente sensibile, fototipo 2 sensi­bile, fototipo 3 poco sensibile, fototipo 4 non sensibile. E’ importante usare creme ad alto fatto­re di protezione, attive sia per UV-A che per UV-B, facendo attenzione che la quantità applicata non sia troppo scarsa. Queste creme vanno rinnovate ogni 2 ore e sempre dopo il bagno in acqua o dopo abbondanti su­da­te, anche se sulla confezione della crema è scritto resistente all’acqua. Lo scopo delle creme so­lari è soprattutto quello di assorbire una elevata fra­zio­ne delle radiazioni UV-B, così da evitarne l’effetto arrossante, permettendo in­ve­ce il passaggio di gran parte delle radiazioni UV-A, ad azione abbronzante.

Gli errori più frequenti durante l’esposizione solare
1. Per ottenere la pro­te­zio­ne che viene promessa sull’etichetta delle creme solari bisogna applicare 2 mg di crema per cm quadrato di pelle. Questo vuol dire che lo spessore del pro­dotto de­ve essere so­stan­zio­so e visibile. Ma si tratta di una modalità che nessuno utilizza, nemmeno quando si va in bar­ca.
2.­ Mettere la crema solo quando si prende la tintarella; e invece il 70% delle radiazioni solari arriva sulla nostra pelle proprio quando siamo all’ombra. La pro­te­zio­ne quindi va usata sempre.
3. Non riapplicare lo schermo solare ogni due ore.
4. La cattiva conservazione: i prodotti solari una volta aperti hanno una durata va­ria­bile dai 9 ai 12 mesi. E’ vietato utilizzare i prodotti dell’anno pre­cedente che per­do­no tutto il potere schermante.
5. Acquisto casuale dei prodotti: è necessario il consiglio del pediatra o del dermatologo. Esistono schermi solari chi­mici, fisici o associati fra loro; meglio farsi con­si­glia­re il prodotto adeguato in base alle caratteristiche specifiche ed allo stato di salute della pelle.

Non solo creme
L‘uso delle creme è importante durante l’esposizione, ma non basta da solo a dare una sufficiente sicurezza. Giusto usare creme ad alto fattore di pro­te­zio­ne, efficaci contro i raggi ultravioletti B e A, ma questo non significa che si possa stare al sole incondizionatamente. Queste creme, purtroppo, non riescono ad evitare la com­par­sa delle scottature se l’esposizione al sole è eccessiva. L’esposizione al sole è di per sè nociva. Volendo attenuarne l’effetto, bisogna evi­tare in ogni modo la comparsa dell’eritema: già questo segno, apparentemente banale, testimonia una evidente sofferenza dei tessuti cutanei. Forse tutto questo può essere vissuto dai bambini più grandi e soprattutto dagli adolescenti (ma non solo) come un limite eccessivo alla propria libertà di azione: messaggi troppo rigidi e difficili da rispettare possono in effetti ottenere l’effetto opposto o generare inutili ansie. Se è vero quindi che è giusto attivarsi per ridurre i rischi legati all’esposizione al sole, non possiamo fare crescere i nostri figli sotto una campana di vetro, e questo vale per ogni situazione in cui è importante affidarsi alla prevenzione. La responsabilità di ogni genitore sta inevitabilmente anche nel considerare il tutto in maniera equilibrata.

Il sole sulla pelle: le fotodermatosi

La radiazione solare è la fonte energetica che consente la vita e la crescita del mondo animale e vegetale terrestre. La cute è organo bersaglio diretto con i suoi cromofori (sostanze assorbenti l’energia radiante) epidermici: acidi nucleici, melanina, aminoacidi, acido urocanico e dermici: emoglobina, bilirubina, betacarotene. Altro cromoforo presente nella pelle, di grande valenza biologica, è il 7-deidrocolesterolo che sotto l’azione dell’UVB (295 – 320 nm) si trasforma in provitamina e poi, per isomerizzazione termica, in Vit. D3, che, idrossilata in fegato e rene (calcitriolo), svolge la sua benefica attività di assorbimento del calcio e del fosforo, consentendo la mineralizzazione delle ossa, la differenziazione delle cellule immunitarie, svolgendo azione antitumorale. La cute esposta alle radiazioni solari pone in atto meccanismi di protezione, per cui si ispessisce e si abbronza; va distinta l’abbronzatura rapida, che avviene per foto-ossidazione della melanina presente nel corneo ed è rilevabile già alcune ore dopo l’esposizione, dalla pigmentazione ritardata e persistente, che avviene per aumento di sintesi di melanina, trasferimento e distribuzione nei cheratinociti dei melanosomi e si verifica alcuni giorni dopo l’esposizione al sole. Le reazioni cutanee alle radiazioni e le manifestazioni del danno attinico variano a seconda del fototipo. La classificazione più completa dei fototipi umani è quella di Cesarini (Tab. 1).

Tabella 1: Classificazione del fototipo secondo Cesarini
Tabella 1: Classificazione del fototipo secondo Cesarini

Le fotodermatosi dirette sono acute, dovute a prolungata esposizione, come l’eritema solare e la dermatite eritemato – edemato – bollosa solare, corrispondenti rispettivamente ad un’ustione di primo e di secondo grado, o croniche, per danno attinico cumulativo nel tempo sulle varie componenti biochimiche di epidermide e derma. Si può determinare danno displasico, come nelle cheratosi e nelle cheiliti attiniche, anaplasico, come nel corno cutaneo

Fig. 1 - Eritema attinico. Sono osservabili tre aree diversamente interessate. Completamente protetta l’area del reggiseno; nella parte centrale del decolleté è stato applicato irregolarmente il fotoprotettivo, mentre gran parte del tronco e gli arti sono stati lasciati senza protezione.
Fig. 1 – Eritema attinico. Sono osservabili tre aree diversamente interessate. Completamente protetta l’area del reggiseno; nella parte centrale del decolleté è stato applicato irregolarmente il fotoprotettivo, mentre gran parte del tronco e gli arti sono stati lasciati senza protezione.

e nelle leucoplachie delle labbra o francamente neoplastico con insorgenza di epiteliomi baso e spinocellulari. Per il melanoma, nelle sue varie espressioni cliniche, su un terreno di predisposizione genetica assumono particolare importanza gli stress solari ripetuti fin dall’epoca infantile e adolescenziale.
Il danno attinico cronico alterando le proteine di sostegno del derma determina fotoinvecchiamento e la cute assume un aspetto aggrinzito e rugoso, come nell’elastosi a buccia d’arancio, o quadrettato come nella cute romboidale della nuca, fino al determinarsi di solchi profondi che rendono la cute del volto una maschera severa e amimica.
Nelle fotodermatosi mediate un fotosensibilizzante esogeno o endogeno, comportandosi da cromoforo assorbe radiazioni di una determinata lunghezza d’onda e innesca fenomeni infiammatori eczematosi con meccanismo allergico o tossico. Nelle reazioni fotoallergiche si verifica la partecipazione del sistema immunitario, con l’insorgenza di un’eruzione simile nei suoi meccanismi e nei suoi aspetti ad una dermatite da contatto allergica; le reazioni fototossiche, invece, sono assimilabili ad una reazione irritativa primaria, senza partecipazione del sistema immune. La distinzione clinica delle due forme non sempre è facile: può essere utile praticare fotopatch-test. Numerosi farmaci possono comportarsi da fotosensibilizzanti e determinare reazioni cutanee eczematose, talora con caratteristiche che consentono la diagnosi eziologica ancor prima dell’indagine allergologica.
Le reazioni di fotosensibilità indotte da prometazina topica sono caratterizzate da manifestazioni eritematose a tonalità violacea, edematose, poco essudanti, lisce e poco desquamanti, sempre limitate all’aree esposte alla luce.

Fig. 3 - Cheratosi attinica
Fig. 3 – Cheratosi attinica

Fig. 2 - Dermatite eritemato-edemato-bollosa
Fig. 2 – Dermatite eritemato-edemato-bollosa

Le forme indotte da sulfamidici presentano lesioni intensamente eritematose in sede esposta e lesioni papulo vescicolari sparseanche in sedi non esposte. Farmaci con potenziale fototossicità sono antibiotici (Tetracicline, fluorochinolonici, ac. nalidixico, ceftazidima, trimetoprim, sulfonamidi), antiaritmici (Cordarone, chinidina), antimalarici (Chinina), antimicotici (Griseofulvina, ketoconazolo), FANS (Ibuprofene, ketoporfene, ac. tioprofenico, naprossene, ac. acetilsalicilico, fenilbutazone, ac. mefenamico), antipertensivi e diuretici (Furosemide, idroclorotiazide, diltiazem), antitumorali (5-fluorouracile, dacarbazina, metrotexato, vinblastina, flutamide, bleomicina), ipolipemizzanti (Clofibrato), psoraleni (contenuti in profumi e farmaci), sedativi e ansiolitici (Fenotiazine), coloranti (Eosina, fluoresceina, blu di metilene, rosa di bengala), vari (Porfirine, catrame minerale, solfiti). Le Porfirie cutanee sono fotodermatosi dovute all’azione fotosensibilizzante sistemica di metaboliti intermedi (porfine) della via biosintetica dell’eme (protoporfirina chelata con ferro). Sono solitamente distinte in eritropoietiche ed epatiche in base alla sede dell’anomalia enzimatica che ne è causa. Nella porfiria cutanea tarda è

Fig. 4 Cheilite Solare in trasformazione carcinomatosa
Fig. 4 – Cheilite Solare in
trasformazione carcinomatosa

compromessa l’attività enzimatica epatica dell’uroporfirinogeno sintetasi con secondario accumulo di porfirinogenopolicarbossilato, il quale viene ossidato in porfirine fotoattive, cromofori determinanti la dermatosi bollosa. La non completa conoscenza dei fattori etiologici e delle molecole che agiscono da cromofori è caratteristica delle Fotodermatosi idiopatiche. Ricordiamo qui le più frequenti come l’orticaria solare e la dermatite polimorfa solare.
L’Orticaria solare si manifesta con un’eruzione di pomfi di piccole dimensioni nelle aree fotoesposte, poco dopo l’irradiazione, in alcuni casi può verificarsi lo shock anafilattico. La lunghezza d’onda della radiazione responsabile può trovarsi nell’UVB, UVA, o nel visibile. La terapia può avvalersi degli antistaminici, come della desensibilizzazione (induzione di tolleranza) attraverso ripetuta irradiazione con diverse frequenze dello spettro d’azione.

Fig. 5 Corno Cutaneo su base infiltrata e neovascolarizzata
Fig. 5 – Corno Cutaneo su base
infiltrata e neovascolarizzata

L’Eruzione Polimorfa Solare compare 24 – 36 ore dopo l’esposizione. Recidiva caratteristicamente nella tarda primavera e all’inizio dell’estate. La denominazione (DPS) è dovuta al fatto che può manifestarsi in forme cliniche diverse, ma mantiene gli stessi caratteri per ciascun paziente. Spesso è riscontrata un’eruzione papulare eritematosa e congesta nell’area del décolleté di donne giovani o su tutto l’ambito cutaneo qualche giorno dopo una prolungata esposizione nelle ore centrali della giornata, con clima caldo umido.

>Dermatosi fotocondizionate:
– Da alterato metabolismo del triptofano (pellagra, idrossichinuremia, morbo degli Hartnup);
– Da deficit riparativo del danno attinico (xeroderma pigmentoso, porocheratosi attinica superficiale);
– Da deficit protettivo cutaneo (albinismo, vitiligine, fenilchetonuria).
– Dermatosi fotoinfluenzabili: Lupus eritematoso, dermatomiosite, rosacea, pemfigo eritematoso e foliaceo, psoriasi, herpes, esantemi virali.

Fig. 6 Cheratosi attinica ed epitelioma su cute con danno solare cronico (elastosi a buccia d’arancia, rughe e solchi)
Fig. 6 – Cheratosi attinica ed epitelioma su cute con danno solare cronico (elastosi a buccia d’arancia, rughe e solchi)

fig 7 fotodermatite mediata
Fig. 7 – Fotodermatite mediata dal lattice di fico (Fitofotodermatite)

La Fotoprotezione rappresenta il momento fondamentale della terapia per ogni forma di fotodermatite, realizzando l’adeguata prevenzione primaria e secondaria. Va distinta in topica e sistemica. I prodotti fotoprotettivi sono formulati per i diversi tipi di pelle e differenziati nella scelta dei veicoli e delle sostanze filtranti o schermanti.
Così per pelli acneiche e soggetti molto pelosi sono indicati gli idrogel o formulazioni spray, per soggetti colpiti in modo particolare dai segni del photoaging sono formulati prodotti arricchiti di sostanze elasticizzanti e nutrienti. È sufficiente in linea di massima consigliare valori di SPF = 10 – 20 per soggetti sani di fototipo III e superiori, SPF > 30/UVB e >15/UVA per soggetti sani di fototipo II e I. L’efficacia del protettivo è condizionata dall’attività fisica e da intense sudorazioni; l’applicazione va ripetuta dopo il bagno o la doccia, tenendo presente la sostantività della formulazione; va applicato in adeguate quantità, non trascurando le orecchie, la porzione posteriore del collo, il dorso dei piedi, i cavi poplitei, il cuoio capelluto alopecico. La fotoprotezione sistemica è determinata da una dieta ricca e variata, eventualmente integrata con la somministrazione di vitamine e altri antiossidanti esogeni e oligoelementi.