Eritrosi del volto: sintomi, diagnosi e cura

L’eritrosi del viso può essere causata da un’ampia varietà di disturbi, malattie sistemiche e locali, condizioni persistenti e/o temporanee

Col termine eritrosi, dal tema del verbo greco ἐρεύϑω “arrossare, arrossire”, viene indicato, in dermatologia, l’eritema accessionale o persistente del volto. Nell’eritema accessionale o flush, si verifica una vasodilatazione, clinicamente osservabile, della durata di almeno tre minuti.

Ne sono causa uno squilibrio del sistema nervoso vegetativo e una eccessiva sensibilità cutanea. Quando la vasodilatazione persiste nel tempo si determina una condizione di eritrosi cronica con comparsa di teleangectasie (dilatazioni permanenti dei vasi superficiali). Può presentarsi sull’intera superficie del viso o solo alle guance.

L’ERITEMA

L’eritema accessionale è frequentemente osservato in soggetti ipereccitabili ed emotivi: sostanze vasoattive, tra cui l’istamina, vengono liberate con meccanismo riflesso vasodilatatore, manifestando iperemia del volto. E’ più frequente nel sesso femminile, specialmente in soggetti già predisposti a fragilità vasale e psicologicamente labili. La continuità dell’arrossamento cutaneo determina congestione: i capillari del derma papillare e reticolare perdono elasticità, divenendo cronicamente visibili. L’alternarsi tra eritema e vasodilatazione rende nel tempo i vasi particolarmente fragili.

L’ERITROSI

L’eritrosi del viso può essere causata da un’ampia varietà di disturbi, malattie sistemiche e locali, condizioni persistenti e/o temporanee. Tra queste possiamo annoverare: consumo di alcool, ipertensione, stress, menopausa e vampate di calore, tumore carcinoide, utilizzo di farmaci come la vitamina B3, infezioni, allergie e alcune abitudini alimentari come il consumo di cibi speziati e piccanti, oltre agli stimoli emotivi: rabbia, imbarazzo e ansia o agli sbalzi di temperatura (caldo, freddo, vento e sforzi fisici).

ALTRE PATOLOGIE

Il rossore persistente, invece, può accompagnare specifiche patologie della pelle. Diverse, infatti, sono le malattie cutanee in cui si manifesta: Sindrome della cute sensibile, Dermatite seborroica, Rosacea, Dermatomiosite, Erisipela, Lupus eritematoso sistemico, Pemfigo foliaceo e sue varianti (Pemfigo brasiliano ed eritematoso), Sindrome di Bourneville-Pringle, Sindrome di Bloom, Sindrome di Weber-Cockayne, Sindrome Morbihan e Sindrome di Haber.

L’eritrosi è una modalità di manifestazione della sindrome della cute sensibile sia come flush sia come eritema teleangectasico stabile. Va indagata l’eventuale responsabilità, nel determinismo della stessa, di apteni di natura cosmetologica o farmacologica in grado di dare sensibilizzazione, che vengono valutati mediante patch test.

Nella rosacea, l’eritema del volto è presente nei primi due stadi. Il primo è lo stadio del flush o delle vasodilatazioni accessionali facciali, scatenate da assunzione di alcool, traumi emotivi, variazione della temperatura ambientale e ingestione di cibi e/o bevande calde. Il secondo stadio o rosacea eritemato-teleangectasica o couperose è caratterizzato da un eritema facciale permanente con teleangectasie e, in alcuni casi, da edema diffuso delle regioni frontale, zigomatica e nasale.

Particolare attenzione ai giorni nostri, in cui spasmodico è l’utilizzo di videoterminali (sia durante le ore di lavoro, sia durante il tempo libero) va rivolta alla “Dermatite da schermo”. Essa rappresenta un inasprimento e aggravamento dell’eritema, in alcuni pazienti affetti da rosacea o da dermatite seborroica, in seguito all’esposizione alle radiazioni di un videoterminale. Un eritema lillaceo accompagnato da edema duro in particolare a livello del volto, palpebre e collo e da teleangectasie venulari a livello dell’iponichio caratterizza la dermatomiosite, a sua volta legata, talora, all’insorgenza di alcune neoplasie viscerali (polmonare o gastrica nell’uomo, utero-ovarica nella donna).

Nel Lupus Eritematoso Sistemico (LES) un eritema a farfalla di tonalità violacea si estende dalle ali del naso ad entrambe le guance. L’eritrosi è elemento costitutivo del pemfigo foliaceo e del pemfigo eritematoso, sindromi simili sono indotte anche dall’utilizzo di alcuni farmaci, come la d-pennicillamina e il captopril.

LA TERAPIA

La terapia medica di alcune forme di eritrosi, quali la rosacea, si avvale di una gamma esigua di medicamenti, tra questi sicuramente possiamo considerare antiossidanti, acido glicirretico, vitamina E, estratti di mirtillo e ruscus, ittiolo e brimonidina. Quest’ultimo farmaco, da poco introdotto quale cura sintomatica dell’eritrosi teleangectasica, agisce legandosi e attivando i recettori α2-adrenergici, presenti sull’endotelio dei vasi sanguigni cutanei. In questo modo provoca un restringimento dei vasi, che riduce l’afflusso di sangue al viso per circa 6 ore. In alcuni pazienti, è stata riferita la ricomparsa di eritema e di rossore di gravità maggiore alla sospensione delle applicazioni con formazione di teleangectasie più ampie; pertanto, l’uso di tale molecola richiede attento controllo.

LA LASERTERAPIA

Le eritrosi più importanti meritano trattamenti con laser vascolari altamente selettivi. Il cromoforo principale di questi laser è l’ossiemoglobina. In tal senso, l’energia assorbita determina un “danno” mirato alle strutture di tipo vascolare dove l’ossiemoglobina è presente, senza danneggiare i tessuti adiacenti: tutto questo segue il principio della fototermolisi selettiva (FTS).

I laser vascolari utilizzati, attualmente, sono: il Dye laser 585-595 nm, il KTP 532 nm (sfrutta un cristallo di potassio-titanil-fosfato), il Nd:Yag 1064 nm (utilizza un cristallo di ittrio e alluminio drogato al neodimio), il Diodo 810, 940 nm (per il trattamento specifico dei vasi della regione perioculare), il laser alexandrite (per trattare i vasi scuri in pazienti con pelle chiara grazie alle sue caratteristiche di assorbimento). Il Dye laser, primo laser utilizzato seguendo il principio della FTS, sfrutta una radiazione calibrata sulla lunghezza d’onda di 585-595 nm ottenendo la massima efficacia nel trattamento delle lesioni di tipo vascolare.

Il trattamento laser per la rosacea eritemato-teleangectasica deve essere eseguito, infatti, con laser vascolari selettivi per il viso e quindi solo con laser KTP 532 nm e Dye laser, che dovranno essere però dotati di impulso lungo in modo da ridurre a pochi giorni gli effetti purpurici indesiderati. Tali effetti sono ridotti al minimo con il laser KTP, dal momento che il riscaldamento progressivo del vaso non provoca la rottura della parete vascolare. Il laser KTP emette una lunghezza d’onda di 532 nm vicino al picco di assorbimento dell’emoglobina. Risulta quindi efficace per il trattamento delle teleangectasie anche superficiali. Di fondamentale importanza, nell’utilizzo di questi laser, appare il raffreddamento epidermico ottenuto con diverse tecniche. Tra queste, l’utilizzo dell’aria refrigerata aumenta la compliance del paziente diminuendo anche il dolore avvertito.

Un trattamento dell’eritrosi può essere effettuato anche con luce pulsata ad alta intensità (IPL). I sistemi IPL più moderni utilizzano impulsi doppi o tripli equalizzati per ridurre il riscaldamento epidermico e migliorare l’efficacia del trattamento. Con l’aiuto di filtri idonei che escludono lunghezze d’onda meno utili è possibile colpire, con una certa selettività, cromofori cutanei come l’emoglobina. L’utilizzo dell’IPL richiede la presenza di un gel freddo non colorato tra la cute ed il cristallo, per ottimizzare la dispersione del calore ed il contatto. La luce pulsata rodaminata con spettro d’emissione compreso tra 550 e 670 nm è utilizzata per il trattamento di lesioni vascolari superficiali.
Sono controindicati i laser non selettivi, che entrano nel range di assorbimento dell’acqua, quali il CO2 perchè possono provocare esiti cicatriziali.

A cura di:
Dott. Giuseppe Lodi
Polo Dermatologico Aversa

Dott. Paolo Caterino
Coordinatore Polo Dermatologico Aversa

melasma

Melasma del volto: cos’è e come intervenire

Esposizione al sole e ormono-terapia fra le maggiori cause di insorgenza del melasma

Le ipercromie cutanee (melasma) sono macchie scure che compaiono sulla pelle, il più delle volte nelle aree esposte al sole.

L’invecchiamento cutaneo e soprattutto l’esposizione incontrollata ai raggi solari, senza l’impiego di opportune creme filtranti, sono la causa scatenante più comune; mentre l’assunzione di alcuni antibiotici o di preparati ormonali, o i cambiamenti di livelli ormonali che si verificano durante la gravidanza, aumentano le probabilità della loro comparsa.

Cos’è

Il melasma o cloasma (ipermelanosi), definito anche come maschera della gravidanza, è un’alterazione a livello cromatico della cute caratteristica della gravidanza. Può anche essere causato dall’assunzione della pillola anticoncezionale, dalla somministrazione di ansiolitici. In alcune circostanze, tuttavia, la vera causa è sconosciuta e il melasma può comparire in maniera spontanea.

Compare quasi sempre nelle donne in età fertile su fronte, zigomi e labbro superiore

Compare quasi sempre nelle donne in età fertile alla fronte, zigomi e labbro superiore. Si presenta di colore bruno chiaro o scuro, con limiti irregolari e frastagliati. Si pensa che gli ormoni sessuali (estrogeni) stimolino nella cute una eccessiva produzione di melanina dopo l’esposizione alla luce solare, alle lampade abbronzanti (lampade UV) e al calore (ceretta).

Le cause

In buona sintesi, le cause più frequenti sono diverse, tra cui familiarità, cute bruna, gravidanza, contraccettivi orali, esposizione solare. L’uso di cosmetici profumati o creme depilatorie può favorirne la comparsa. Si presenta generalmente tra i 20 e i 40 anni e colpisce soprattutto le donne, ma negli ultimi anni si registra un incremento di casi maschili.

Durante i mesi invernali è poco visibile ma, già in primavera, con le prime esposizioni solari, si riacutizza sempre nelle stesse sedi creando notevole disagio, fino a una vera e propria psicosi.

La diagnosi

In questi casi, prima che la disperazione prenda il sopravvento, è importante rivolgersi subito ad uno specialista affinché formuli una diagnosi precisa e consigli il trattamento più indicato. Individuare la profondità del pigmento costituisce la base per impostare la migliore tecnica di eliminazione: maggiore è la sua profondità, tanto più difficile sarà la rimozione.

Il trattamento

Nel caso di melasma – quando la macchia è profonda, cioè a livello del derma – non è consigliato l’uso del laser per evitare esiti cicatriziali oppure una recidiva della macchia. In questo caso è meglio ricorrere a un peeling chimico che viene effettuato pennellando sul viso una soluzione esfoliante, in genere composta da un cocktail di acidi fruttati, gli idrossiacidi, come acido glicolico, acido cogico, acido mandelico, ecc.

Il trattamento non richiede anestesia poiché al più si avverte una lieve sensazione di bruciore. In alcuni casi è necessario ripetere la seduta dopo 3 – 4 settimane fino al raggiungimento di un risultato soddisfacente. Fra una seduta e l’altra è consigliabile applicare creme depigmentanti ogni sera. Buoni risultati si ottengono con creme ad alta percentuale di acido azelaico e acido cogico.

La laserterapia

Il laser rappresenta senz’altro il metodo migliore per togliere le iperpigmentazioni e si ispira al principio della fototermolisi selettiva. Il laser colpisce la macchia in modo da risparmiare i tessuti circostanti e distrugge il pigmento melanico senza lasciare cicatrici sulla zona colpita. Per il melasma i laser più indicati sono Luce Pulsata (IPL) e Q-Switched che emettono impulsi ad elevata energia, in una o più sedute, per l’azione selettiva sul pigmento, sono in grado di rimuovere i granuli di melanina.

Durante i trattamenti laser il paziente prova un leggero formicolio simile a punture di spilli. Subito dopo il trattamento, la lesione si scurisce per diventare nera e tende a scomparire gradualmente. Questa tecnica permette di trattare molte macchie in una sola seduta. Il risultato estetico è buono.

La prevenzione

Naturalmente la prevenzione gioca un ruolo fondamentale: per evitare il ripresentarsi delle macchie è indispensabile applicare una crema solare con un alto fattore di protezione, anche in caso di cielo coperto o di esposizioni di breve durata.

Se l’esposizione al sole si prolunga, l’applicazione di crema protettiva va effettuata più volte, a intervalli regolari. Quest’applicazione è seguita da una moderata sensazione di bruciore della durata di qualche minuto.

smagliature

Le smagliature: nuove strategie terapeutiche

La miglior cura per le smagliature è la prevenzione

Insieme alla cellulite, le smagliature sono le nemiche della bellezza e della salute del nostro corpo. E’ un disagio che si trasforma in un incubo. Il problema non è solo delle donne, sempre più uomini si rivolgono a noi per manifestare il proprio disagio. La miglior cura è sempre la prevenzione, trattando quotidianamente la pelle con creme e cosmetici specifici, evitando diete drastiche e idratando bene la pelle.

Il trattamento delle smagliature è sempre stato difficile. Le cause possono essere varie: danno tissutale, stretching meccanico dei tessuti, gravidanza, rapidi cambiamenti di peso, alti livelli di steroidi. Le smagliature recenti sono zone di pelle piatta di colore rosa/rosso, a volte pruriginose. Le lesioni tendono ad aumentare di lunghezza ed acquisire una tonalità più scura. Col tempo la lesione diventa bianca e atrofica.

L’istologia

smagliature
Le aree più colpite sono le cosce, i fianchi, i glutei e il seno nelle donne.

Possono essere classificate in “striae rubrae” e “striae albae” di vecchia data, che sono le più comuni. L’istologia delle smagliature è quella di una cicatrice ed anche l’evoluzione è paragonabile alla guarigione di una ferita. All’inizio si ha un’imponente infiammazione, ma ben presto l’epitelio diventa sottile e piatto.

La bande di collagene si allungano e si dispongono parallelamente alla superficie, la cute diventa sottile. Le smagliature colpiscono le donne con una frequenza 2,5 volte superiore agli uomini.

Le aree più colpite sono le cosce, i fianchi, i glutei e il seno nelle donne. Le cosce e la regione lombo sacrale negli uomini. Nel corso degli anni sono stati proposti numerosi trattamenti (ac. retinoico, TCA, microabrasione, radiofrequenza e infiltrazioni di svariate sostanze) con poco o nessun risultato.

Il trattamento laser

Oggi disponiamo di una doppia ed efficace arma: fototermolisi selettiva frazionale (tecnica laser), che stimola il turnover epidermico e rimodella il collageno dermico, e infiltrazione dei polinucleotidi. L’unico trattamento approvato per questa patologia dall’F.D.A. (Food and Drug Administration) è quello effettuato con laser frazionato non ablativo. Per intenderci, lo stesso L.F.A. che si usa per le cicatrici d’acne.

La tecnica TFL, ultima evoluzione nelle tecnologie frazionali, consiste nella sinergia di due lunghezze d’onda (1540 nm-980 nm), che lavorando contemporaneamente, determinano una coagulazione non ablativa ed una stimolazione termica del derma profondo. Il laser non ablativo svolge la sua azione direttamente sul derma senza danneggiare l’epidermide o, indirettamente, danneggiando le strutture vascolari e causando la liberazione di mediatori chimici che promuoveranno la formazione di nuovo tessuto connettivo.

Gli effetti di un laser non ablativo sul collageno non sono immediati, ma dalle 2 alle 4 settimane. Il TFL, passando sulla smagliatura più volte, determina un effetto carotaggio, cioè procura dei piccoli canali di 600-2000 micron che il tessuto dovrà riparare nelle settimane successive.

La lunghezza d’onda di 1540 nm determina delle micro coagulazioni cilindriche del derma senza danneggiare l’epidermide, mentre la seconda di 980 nm si disperde nel derma profondo, sviluppando energia termica che funge da bio-stimolazione per la formazione di neo collageno. Alle biopsie si vede che, dopo un giorno, l’epidermide risulta riparata. Dopo 7 giorni presenta un tessuto nuovo e funzionante.

I polinucleotidi sono molecole naturali che hanno una forte azione trofica sui fibroblasti dermici e, come dimostrato da pubblicazioni internazionali, favoriscono l’incremento di collageno, fattori di crescita e proteine della matrice extracellulare dermica. Questo si traduce in un incremento della tonicità e dell’elasticità dei tessuti cutanei. La seduta si svolge mediante applicazione di crema anestetica nei 15 minuti antecedenti. Il trattamento frazionale avviene mediante due o tre passaggi, con lunghezze d’onda diverse.

Il risultato finale è un arrossamento con lieve edema della base della smagliatura. Si applica una crema rigenerante e riparatrice. Dopo 4 giorni si procede ad infiltrazione con tecnica mesoterapia o T. lineare dei polinucleotidi. Si continua ad applicare la cremina suddetta e dopo un mese si procede alla seduta successiva.

Il numero di sedute varia in funzione della estensione e della gravità delle smagliature. Si va dalle 4 alle 8 sedute.

melasma

Melasma e macchie della pelle: diagnosi e cura

Il melasma o cloasma (ipermelanosi), definito anche come maschera della gravidanza, è un’alterazione a livello cromatico della cute caratteristica della gravidanza, in particolare l’area del volto. Può anche essere causato dall’assunzione della pillola anticoncezionale, dalla somministrazione di ansiolitici. In alcune circostanze, tuttavia, la vera causa è sconosciuta e il melasma può comparire in maniera spontanea. Compare quasi sempre nelle donne in età fertile alla fronte, zigomi e labbro superiore.

Si presenta di colore bruno chiaro o scuro, con limiti irregolari e frastagliati. Si pensa che gli ormoni sessuali (estrogeni) stimolino nella cute una eccessiva produzione di melanina dopo l’esposizione alla luce solare, alle lampade abbronzanti (lampade UV) e al calore (ceretta).

Le cause

In buona sintesi, le cause più frequenti sono diverse, tra cui familiarità, cute bruna, gravidanza, contraccettivi orali, esposizione solare. L’uso di cosmetici profumati o creme depilatorie può favorirne la comparsa. Si presenta generalmente tra i 20 e i 40 anni e colpisce soprattutto le donne, ma negli ultimi anni si registra un incremento di casi maschili. Durante i mesi invernali è poco visibile ma, già in primavera, con le prime esposizioni solari, si riacutizza sempre nelle stesse sedi creando notevole disagio, fino a una vera e propria psicosi.

Esposizione al sole e ormono-terapia fra le maggiori cause di insorgenza

Diagnosi

In questi casi, prima che la disperazione prenda il sopravvento, è importante rivolgersi subito ad uno specialista affinché formuli una diagnosi precisa e consigli il trattamento più indicato. Individuare la profondità del pigmento costituisce la base per impostare la migliore tecnica di eliminazione: maggiore è la sua profondità, tanto più difficile sarà la rimozione.

Terapia

Nel caso di melasma – quando la macchia è profonda, cioè a livello del derma – non è consigliato l’uso del laser per evitare esiti cicatriziali oppure una recidiva della macchia. In questo caso è meglio ricorrere a un peeling chimico che viene effettuato pennellando sul viso una soluzione esfoliante, in genere composta da un cocktail di acidi fruttati, gli idrossiacidi, come acido glicolico, acido cogico, acido mandelico, ecc. Il trattamento non richiede anestesia poichè al più si avverte una lieve sensazione di bruciore. In alcuni casi è necessario ripetere la seduta dopo 3 – 4 settimane fino al raggiungimento di un risultato soddisfacente. Fra una seduta e l’altra è consigliabile applicare creme depigmentati ogni sera. Buoni risultati si ottengono con creme ad alta percentuale di acido azelaico e acido cogico.

Laserterapia

Il laser rappresenta senz’altro il metodo migliore per togliere le iperpigmentazioni e si ispira al principio della fototermolisi selettiva. Il laser colpisce la macchia in modo da risparmiare i tessuti circostanti e distrugge il pigmento melanico senza lasciare cicatrici sulla zona colpita. Per il melasma i laser più indicati sono Luce Pulsata (IPL) e Q-Switched che emettono impulsi ad elevata energia, in una o più sedute, per l’azione selettiva sul pigmento, sono in grado di rimuovere i granuli di melanina. Durante i trattamenti laser il paziente prova un leggero formicolio simile a punture di spilli. Subito dopo il trattamento, la lesione si scurisce per diventare nera e tende a scomparire gradualmente. Questa tecnica permette di trattare molte macchie in una sola seduta. Il risultato estetico è buono.

Le cheratosi attiniche: l’importanza della terapia

Le cheratosi attiniche (AK), note anche come “cheratosi solari” o “cheratosi senili” sono lesioni cutanee caratterizzate da proliferazione intradermica di cheratinociti e associate ad esposizione cronica ai raggi UV. Sono lesioni singole o multiple, isolate, secche, rugose, desquamative o eritematose. Appaiono solitamente sulle aree del corpo fotoesposte come il volto, le orecchie, il collo, gli avambracci e mani (dorsalmente) e regione pretibiale.

I fototipi cutanei I, II e III sono quelli più predisposti. All’esame obiettivo la lesione appare ruvida, ipercheratosica e aderente, talvolta non visibile ma percepibile alla palpazione, di dimensioni variabili da 1 a più cm, ovale o rotonda, di colorito dal rosa al bruno. All’esame istopatologico si riscontra un quadro proliferativo e neoplastico. Sono presenti cheratinociti di dimensioni aumentate con ipercromasia e pleomorfismo nucleare.

Dal punto di vista clinico-istologico le AKs possono essere di I, II o III grado:

I Grado: atipia localizzata di cheratinociti del terzo inferiore dell’epidermide; clinicamente si hanno macchie/chiazze rosa leggermente ruvide su cute fotodanneggiata

II Grado: atipia localizzata ai cheratinociti di almeno i due terzi dell’epidermide con ipercheratosi localizzata; clinicamente si hanno papule rosa/rosse con superficie rugosa ed ipercheratosica su cute fotodanneggiata

III Grado: proliferazione diffusa di cheratinociti atipici che coinvolge tutto lo spessore dell’epidermide, alcune atipie possono coinvolgere le strutture annessiali (ghiandole sebacee, sudoripare, follicoli); clinicamente si hanno placche rosse, dure ed esfolianti, a volte pigmentate su cute fotodanneggiata.

La diagnosi delle AKs è quasi sempre clinica ma, qualora sussistano dubbi diagnostici, può essere necessario affidarsi ad una conferma di tipo istologico. Come decorso e prognosi, le AKs non trattate possono rimanere stabili o persino regredire(2-20% dei casi). I tassi di recidiva dopo trattamento variano secondo casistiche variabili dal 15-40%/anno. Con un follow-up di 10-25 anni si può osservare l’evoluzione delle AKs verso il carcinoma squamocellulare (SCC) in media nel 20% dei pazienti immunocompetenti e nel 40% di quelli immunodepressi. In questi ultimi è più comune l’evoluzione verso un SCC.

La compresenza di lesioni cliniche e subcliniche viene definita “campo di cancerizzazione” (Slaughter &co., 1953), con riferimento ad un epitelio istologicamente con segni di fotodanneggiamento adiacente ad un area di tessuto tumorale, costituito da un aggregato di unità clonali di cellule figlie geneticamente modificate. Questi agglomerati, non individuabili nè clinicamente nè istopatologicamente, possono essere identificati ricercando alterazioni molecolari del gene oncosoppressore p53.

Il trattamento delle AKs si effettua su una singola lesione o su lesioni multiple. La lesione singola richiede il trattamento diretto della lesione seguito da un eventuale trattamento del campo di cancerizzazione, mentre le lesioni multiple richiedono il trattamento contemporaneo delle lesioni e del campo di cancerizzazione.

Trattamento lesion-directed:

1) Crioterapia: agisce inducendo la necrosi del tessuto tumorale attraverso il raffreddamento della lesione a temperature molto basse, mediante l’azoto liquido. Il tasso di clearance completa delle AKs dopo la crioterapia è del 67,2%. La procedura è semplice, rapida, ripetibile e poco costosa, efficace nel trattamento di AKs isolate o di numero ridotto e di piccole dimensioni. Per lesioni ipercheratosiche è necessario effettuare un curettage prima della crioterapia.

2) Curettage: il raschiamento della AK con una curette può essere considerato complementare alla crioterapia. Se viene utilizzato per lesioni superficiali l’anestesia locale non è richiesta.

3) Laser: i laser ablativi ultrapulsati Er: Yag e CO2 utilizzano un effetto termico che determina una vaporizzazione non selettiva del tessuto per trattare AKs singole o di numero ridotto. Effetti collaterali della procedura sono eritema, prurito, edema, irritazione e talvolta sovrainfezione. La disepitelizzazione dell’area trattata guarisce in genere entro le 2-4 settimane.

4) Escissione chirurgica: utilizzata laddove la AK sia isolata e dipende dalla sede anatomica della lesione. é generalmente sufficiente rimuovere la lesione includendo i margini minimi ed approntare una sutura diretta.

Trattamento field-directed:

1) Terapia fotodinamica (PDT): consiste nell’uso di reazioni fotochimiche mediate attraverso l’interazione di agenti fotosensibilizzanti, luce e ossigeno per il trattamento di tumori maligni o benigni. In campo dermatologico è un trattamento bifasico che consiste nell’applicazione, per un tempo di incubazione variabile durante il quale vengono impiegati dei bendaggi oscuranti, di una crema contenente un profarmaco.

I profarmaci fotosensibilizzanti attualmente in uso per la PDT sono l’acido 5-aminolevulinico (ALA) al 20% ed un suo derivato, il metilestere dell’acido 5-aminolevulinico (MAL)- crema al 16%. Il profarmaco è, quindi, assorbito a livello cutaneo accumulandosi preferenzialmente nei cheratinociti displastici e nelle cellule dell’unità pilosebacea. Qui avviene la conversione in protoporfirina IX (PpIX), molecola rappresentante l’effettivo agente fotosensibilizzante.

A questa prima fase segue la rimozione dei bendaggi e la detersione dalla crema. In una seconda fase l’area da trattare viene esposta ad una luce artificiale con lunghezza d’onda specifica che garantisca l’attivazione della PpIX e la distruzione selettiva delle cellule tumorali in cui questa si è accumulata. La PDT è registrata nella UE per il trattamento del BCC superficiale e/o nodulare, del BD, e delle AK non pigmentate e non ipercheratosiche. Controindicazioni all’impiego della PDT sono rappresentate da anamnesi positiva per porfiria o allergia ad eccipienti contenuti nelle creme fotosensibilizzanti. Gli effetti collaterali della PDT nel trattamento delle AK corrispondono a LSR (local skin reactions) transitorie quali eritema, prurito, erosioni, eruzione pustolosa sterile o vescico-bollosa, con remissione nell’arco di 4-7 giorni, e nel caso di comparsa di lesioni pustolose 10-14 giorni.

2) Terapia fotodinamica daylight: in questa tecnica, a differenza della terapia fotodinamica convenzionale(C-PDT), l’attivazione della PpIX avviene direttamente alla luce diurna per un periodo di circa 2 ore successivo all’applicazione della crema. Questa tecnica, rispetto alla C-PDT, è meglio tollerata, poichè la fotoattivazione del farmaco avviene più gradualmente ed in un tempo maggiore, non necessita di fonti luminose artificiali per l’attivazione del fotosensibilizzante. La D-PDT è indicata come opzione di prima linea nei pazienti immunocompetenti con AK di grado clinico I e/o II, non è approvata per l’uso nella AK di grado III. La D-PDT può essere eseguita in tutte le condizioni metereologiche, posto che non piova e che la temperatura consenta al paziente di permanere in modo confortevole all’esterno per 2 ore. Uno schermo solare con fattore di protezione solare (SPF) ≥20 dovrebbe essere applicato durante le 2 ore di esposizione alla luce diurna, in modo da prevenire ulteriori danni da UV. L’obiettivo della preparazione cutanea è la rimozione delle squame e delle croste finalizzata a facilitare la penetrazione del MAL.

Il curettage delicato del campo è il più utilizzato. L’applicazione del MAL può essere eseguita con dei guanti o con una spatola sull’intera area di trattamento. Il bendaggio dell’area di trattamento non è necessario. Molti pazienti tornano a casa ad esporsi alla luce diurna o nei pressi dell’ambulatorio o se non lontani in spazi aperti.

L’esposizione alla luce naturale può cominciare direttamente dopo l’applicazione della crema ma è preferibile 30 minuti dopo lo stazionamento in una stanza al buio. Se il paziente non si espone alla luce diurna dopo 30 minuti il rischio è di aumentare notevolmente la soglia di dolore. Dopo 2 ore di esposizione alla luce diurna il MAL deve essere rimosso e viene applicato un SPF 50+ é raccomandata la non esposizione alla luce solare dell’area trattata per il resto della giornata.

I pazienti dovrebbero essere resi consapevoli della possibile insorgenza di reazioni cutanee fototossiche, tra cui le più comuni sono eritema, prurito o lieve sensazione di bruciore o formicolio. Esse possono raggiungere un picco di 2-3 giorni dopo il trattamento con risoluzione generale entro i 7 giorni.

3) Ingenolo mebutato gel (IM): è un chemioterapico topico ricavato dalla linfa della specie vegetale Euphorbia peplus. IM agisce con un duplice meccanismo d’azione: ad alte concentrazioni nell’epidermide induce necrosi cellulare diretta, mentre alle basse concentrazioni nel derma determina citotossicità cellulare anticorpo dipendente mediata dai neutrofili. IM induce un’attivazione dei linfociti T tale da ridurre non solo il numero di neoplasie cutanee, ma anche di prevenire la formazione di aree in cui il p53 è mutato. Recenti trial clinici hanno dimostrato che il tasso di guarigione parziale corrisponde a circa il 63,9% per viso e cuoio capelluto e al 49,1% per tronco ed estremità. Uno dei principali vantaggi dell’IM rispetto ad altri agenti topici per le AK è rappresentato dalla breve durata del ciclo terapeutico. Esistono due formulazioni in gel: una alla concentrazione di 500 µg/g indicata per il trattamento del tronco e degli arti, da applicare una volta al giorno per due giorni consecutivi, e una alla concentrazione di 150 µg/g per il trattamento del volto, da applicare una volta al giorno per tre giorni consecutivi e la superficie massima da trattare è di 25 cm2 in entrambi i casi. Gli effetti collaterali principali sono rappresentati da: desquamazione, eritema, croste, edema, vescicolazione/pustolazione sterile, erosione/ulcerazione. Esse sono legate al meccanismo d’azione, non sono infette e non necessitano di ulteriori trattamenti. E’ importante informare il paziente su tali risposte locali del trattamento. I livelli di efficacia dell’IM sono particolarmente soddisfacenti e duraturi nel tempo.

4) Imiquimod crema: utilizzato con buoni risultati di efficacia e tollerabilità per AK multiple. Esso stimola il sistema immunitario attraverso l’induzione alla sintesi e al rilascio di citochine da parte di monociti, macrofagi e cheratinociti. Sono disponibili due formulazioni in crema: una al 5% e l’altra al 3,75% (non in commercio in Italia).

Per il trattamento della AK e del campo di cancerizzazione cutaneo, la crema al 5% deve essere applicata tre volte alla settimana prima di andare a letto per una durata di 8 ore per 1/2 cicli di 4 settimane, lasciando trascorrere un intervallo tra ogni ciclo di 4 settimane. Con la crema al 5% la durata massima è di 8 settimane. Il tasso di recidiva ad un anno dal trattamento standard varia tra il 17 e il 39%. Gli effetti indesiderati più comuni sono eritema, dolore, prurito, erosioni, ulcerazioni ma anche manifestazioni sistemiche quali cefalea, nausea, artromialgia.

5) Diclofenac/Sodio Ialuronato gel: l’attività del diclofenac nelle AK è mediata e rafforzata dal sodio ialuronato, che agisce da carrier per diclofenac prolungandone l’emivita a livello locale. L’associazione diclofenac/HA è efficace sia sulle lesioni clinicamente obiettivabili che sul campo di cancerizzazione. La frequenza di recidiva ad un anno delle lesioni che avevano risposto correttamente si attesta intorno al 21%. Gli effetti collaterali non sono frequenti e sono rappresentati in larga parte da xerosi cutanea, edema, prurito, dermatiti allergiche da contatto e altre LSR. L’assorbimento sistemico di diclofenac varia da individuo a individuo e possono manifestarsi anche effetti sistemici quali dolore addominale o nausea.

6) 5-fluorouracile crema: (non commercializzato in Italia) è un antimetabolita citotossico. Esistono tre formulazioni in crema: 5%, 1% e 0,5% e due in soluzione, 5% e 2%. La crema al 5% deve essere applicata 2 volte al giorno mediamente per 3-4 settimane nel trattamento delle lesioni del volto, in altre sedi può essere necessario un ciclo più lungo. E’ osservato un tasso di remissione completa dopo 3-4 settimane di trattamento con 5-FU crema al 5% applicata 2 volte al giorno compreso tra il 43 e il 96% dei pazienti. Non c’è assorbimento sistemico e anzi può essere indicato un bendaggio occlusivo per favorire la penetrazione cutanea. La superficie trattata non deve essere più ampia di 500 cm2. Gli effetti collaterali del 5-FU topico sono rappresentati da eritema, dolore, prurito, bruciore urente ed aumento della sensibilità locale. Essi perdurano generalmente per qualche settimana. I pazienti devono quindi evitare l’esposizione al sole per tutta la durata della terapia.

STUDI CLINICI E TERAPIE COMBINATE

Secondo recenti studi clinici la terapia combinata criochirurgia+curettage può essere considerato un metodo semplice e alternativo per il trattamento delle AK nella regione mediana del volto. Il follow-up a 3 anni mostra un’efficacia nel 99% dei pazienti di sesso femminile e nel 100% di quelli di sesso maschile. Questa terapia è ben tollerata e presenta scarsi effetti collaterali con buoni risultati cosmetici. Altre combinazioni terapeutiche vedono associate crioterapia+ imiquimod, terapia fotodinamica+ imiquimod.

In conclusione, la prevenzione svolge un ruolo determinante nella gestione delle AK. Evitare l’eccessiva esposizione solare rappresenta la migliore forma di prevenzione. Controllare l’esposizione ai raggi UV dei bambini riduce drasticamente la comparsa di AK nel corso della loro vita e, di conseguenza, riduce anche il rischio di sviluppare un SCC. L’applicazione uniforme di schermi solari con alto SPF, che proteggano non solo dai raggi UV-A ma anche dai raggi UV-B su tutte le aree cutanee fotoesposte, deve sempre essere suggerita, così come l’uso di indumenti idonei, cappello e occhiali protettivi.

Dato che le radiazioni principalmente eritemigene sono i raggi UV-B, l’applicazione di una crema solare che schermi solo da questi ultimi può avere effetti dannosi perché non consente lo sviluppo dell’eritema che distoglie dall’esposizione a raggi solari, con una conseguente impennata del rischio tumorigeno. Bisogna inoltre tener presente che tali patologie non sono da sottovalutare da parte di tutti gli operatori sanitari ed in particolar modo dai dermatologi che spesso ancor oggi si limitano al trattamento delle singole lesioni trascurando il trattamento del campo di cancerizzazione dal quale dipende maggiormente decorso e prognosi, recidiva e quindi la probabile evoluzione verso un SCC.

A cura di: Dario Fai – Specialista in Dermatologia e Venereologia – Carlotta Fai Medico Chirurgo