La diagnosi precoce del melanoma: l’autoesame con la regola dell’ABCDE

Il melanoma cutaneo è una neoplasia maligna che origina dai melanociti e che può insorgere su cute sana o su un nevo preesistente.

A tutt’oggi rappresenta la neoplasia cutanea a maggior grado di malignità, tuttavia la diagnosi precoce del melanoma cutaneo è di fondamentale importanza nel determinare un aumento della sopravvivenza dei pazienti affetti da questa patologia.

Tra i fattori di rischio troviamo: il fenotipo cutaneo, il numero dei nevi melanocitari, la familiarità per melanoma, l’anamnesi personale per pregresso melanoma e per altri carcinomi cutanei, mentre gioca un ruolo fondamentale l’esposizione solare, soprattutto nel periodo dell’infanzia e dell’adolescenza.

La prevenzione del melanoma si basa sia sulla diminuzione dell’esposizione alle radiazioni ultraviolette, sia sulla diagnosi precoce tramite una visita dermatologica dell’intera superficie cutanea. Durante la visita il dermatologo osserverà tutte le aree corporee (comprese le aree genitali e quelle coperte dai peli e dai capelli) in condizioni di illuminazione ottimale per evitare di non rilevare lesioni sospette in aree nascoste.

Da anni si consiglia al paziente di effettuare un accurato autoesame periodico della cute. E per insegnargli ad identificare una lesione sospetta si utilizza la regola dell’ABCDE (Asimmetria, Bordi irregolari, Colore disomogeneo, Dimensioni maggiori di 6 millimetri, Evoluzione rapida), essendo uno strumento didattico di riconoscimento semplice sia per la popolazione che per i medici. Purtroppo ha una bassa sensibilità per lesioni piccole, ipomelanotiche e per i melanomi nodulari a prognosi peggiore, che si presentano spesso regolari per forma, colore, bordi e dimensioni.

L’unico criterio dell’ABCDE che è positivo nei melanomi nodulari è il criterio E (evoluzione); infatti i melanomi nodulari crescono molto rapidamente. Un altro indicatore clinico è il così detto segno del “brutto anatroccolo”. In un determinato individuo i nevi generalmente hanno le medesime caratteristiche; il “brutto anatroccolo” è un nevo con caratteristiche diverse dagli altri nevi presenti sullo stesso soggetto. L’autoesame della superficie corporea da parte del paziente, o attraverso l’aiuto di conviventi e familiari, integra la visita dermatologia nell’ambito della prevenzione secondaria. Il limite dell’autoesame fatto utilizzando la regola dell’ABCDE è legato al fatto che difficilmente un paziente riesce da solo ad esaminare tutto il corpo, sia perché ha un numero elevato di nevi, sia per la presenza di lesioni in sedi corporee difficilmente visibili e sia per le caratteristiche dei nevi del paziente stesso.

ABCDE-Melanoma
Regola ABCDE

L’uso regolare della dermatoscopia da parte del dermatologo ha aumentato la sensibilità e la specificità della diagnosi clinica del melanoma rispetto al semplice esame clinico, rendendo possibili diagnosi sempre più precoci e diminuendo il numero delle asportazioni chirurgiche non necessarie di lesioni melanocitarie benigne. Il più importante fattore prognostico è l’indicedi Breslow, ovvero lo spessore misurato in millimetri dallo strato granuloso dell’epidermide al punto più profondo di invasione da parte della neoplasia.

Quindi più precoce è la diagnosi, più sottile sarà la lesione escissa e migliore sarà la prognosi. L’escissione chirurgica infatti rappresenta il trattamento di scelta per il melanoma cutaneo. Per questo motivo il miglioramento del tasso di sopravvivenza a 5 anni viene attribuito essenzialmente ad una più precoce individuazione della lesione. L’asportazione precoce di lesioni “sottili” permette una sopravvivenza del paziente a 10 anni fino al 90%.

La maggior parte dei melanomi individuati durante il regolare controllo annuale della superficie cutanea sono in situ o “sottili” (spessore secondo Breslow inferiore o uguale a 1 millimetro). Questo risultato conferma come i moderni strumenti diagnostici dermatologici non invasivi siano estremamente utili per la diagnosi precoce. Diversamente, la diagnosi di melanoma, solo attraverso l’autoesame della propria superficie cutanea, è risultata spesso essere associata ad una più alta percentuale di melanomi “spessi” (spessore secondo Breslow maggiore di 1 millimetro).

L’area torace-addome è quella più facilmente esplorabile durante l’autoesame e quella in cui più frequentemente i pazienti riescono a trovare da soli un melanoma. E’ quindi auspicabile che, attraverso una crescita di controlli dermatologici periodici oltre all’autocontrollo, la precocità della diagnosi (quindi un minor spessore della lesione) coinvolga sempre più altri tipi di melanoma oltre al melanoma a diffusione superficiale. Infatti il dermatologo utilizza una serie di metodiche di diagnostica non invasiva che permettono di fare una diagnosi precoce.

La precocità della diagnosi attraverso l’utilizzo di questi strumenti appare sempre più irraggiungibile ad occhio nudo. I soggetti di sesso maschile, i quali sono più a rischio per melanoma spesso, sono anche i soggetti che meno aderiscono alle strategie di prevenzione secondarie fino a oggi adottate. L’autoesame è sicuramente uno strumento necessario, ma non è sufficientemente efficace da solo ad abbattere la mortalità per melanoma.

L’autoesame della propria superficie cutanea, mediante l’applicazione delle regole dell’ABCDE, non permette di scoprire le lesioni aggressive come i melanomi nodulari. Inoltre l’autodiagnosi è generalmente associata alla scoperta di un melanoma ad uno stadio più avanzato. Va sottolineato che è difficile per un paziente esaminare le proprie lesioni in sedi scomode da osservare.

La popolazione va quindi incoraggiata a sottoporsi regolarmente ad un annuale controllo della propria superficie cutanea oltre ad osservare con attenzione il proprio corpo. Tale progetto educativo potrebbe assicurare un ulteriore miglioramento della prognosi di questa patologia.

La dermoscopia nella prevenzione del melanoma

Le lesioni pigmentate rappresentano un capitolo significativo della di­sci­pli­na der­matologica, es­sen­zial­mente per due or­dini di motivi: il primo è rap­pre­sen­tato dalla molteplicità degli aspet­ti mor­fo­lo­gici che possono as­su­me­re le varie le­sio­ni melanocitarie; il secondo dalla difficoltà interpretativa di tali le­sio­ni sia da parte dei pazienti che da parte del medico curante. Queste difficoltà impongono un’at­ten­ta osservazione clinica ed un’at­tenta va­lu­tazione anamnestica, in quanto è fon­da­mentale conoscere la storia na­tu­rale della lesione osservata.

In par­ti­co­la­re una lunga storia clinica ed una evo­lu­zio­ne estremamente lenta nel tempo, non­chè una disposizione gros­so­la­na­men­te simmetrica della lesione, de­pon­gono per una diagnosi di benignità, pre­scin­den­do dall’aspetto strettamente mor­fo­logico della manifestazione che spesso pone cospicui problemi di dia­gno­si dif­fe­ren­zia­le con patologie maligne. Tra le lesioni melanocitarie è opportuno ri­cor­dare la discreta frequenza (1:100) dei nevi con­geniti, in genere di piccole di­men­sioni (non superiori ad 1 cm). Tali nevi non sembrano avere un si­gni­fi­cativo rischio di degenerazione maligna rispetto ai nevi comuni acquisiti. Vi­ce­ver­sa i nevi congeniti giganti (diametro superiore a 10 cm), presentano un mag­gior rischio di evoluzione maligna.

“Ogni anno in Italia vengono diagnosticati circa 7000 nuo­vi casi di me­la­no­ma ma­ligno, di que­sti circa 1.500 perdono la vita a causa di questo tu­more, che può es­se­re cu­ra­to se dia­gno­sti­ca­to in tempo at­tra­ver­so un sem­pli­ce esa­me: la der­mo­sco­pia”.

Ca­pi­tolo importante è quello dei nevi ac­qui­siti che sono presenti co­stan­te­men­te sulla cute della razza caucasica. In ge­ne­re insorgono durante l’a­do­le­scen­za per ac­crescersi durante la gio­vi­nezza ed i criteri clinici di giudizio sono ormai pa­tri­monio conoscitivo di qua­lun­que spe­cialista. In­fatti una le­sio­ne sim­metrica, con bordi regolari, colore omo­geneo e di di­men­sio­ni contenute (non superiori a 6 mm), può essere con­si­de­ ra­ta ra­gio­ne­vol­men­te ap­par­te­nen­te ad una ca­te­goria di benignità. Quando questi criteri morfologici non vengono rispettati la lesione me­la­no­ci­taria si può definire atipica. Que­st’ul­ti­ma categoria insorge in età più avan­za­ta (dopo la pubertà) ed in ge­nere presenta dimensioni piuttosto gran­di (co­stan­te­men­te superiori a 5 mm). Il co­lore è va­rie­gato ed i bordi irregolari. A volte solo un esame isto­lo­gico può pro­porre una diagnosi ade­gua­ta.

Il cor­rispettivo ma­li­gno del nevo è il me­la­no­ma. Esso si pre­senta generalmente co­ma una macula nerastra irregolare tendente all’accrescimento centrifugo. Na­tu­ral­men­te esistono forme più sub­do­le che as­su­mo­no colorazioni in­con­sue­te, in­fat­ti alcune neoplasie as­su­mo­no co­lo­ra­zio­ne ros­sa­stra ovvero appaiono ipo­pig­men­tate o com­ple­ta­men­te acro­miche. Anche la forma può es­se­re inconsueta as­su­men­do un aspet­to cu­po­li­forme o de­ci­sa­men­te no­du­lare-polipoide. In que­ste forme è fre­quente l’ulcerazione. Con­si­derando le tante dif­fi­coltà dia­gno­sti­che so­vra­-e­spo­ste, è di grande aiuto l’utilizzo delle indagini de­mo­sco­piche per una più af­fi­dabile pro­po­sta dia­gno­stica. L’applicazione di tale tecnica ren­de pos­sibile l’osservazione di strutture mor­fo­logiche più profonde, grazie al­la ca­pa­cità dei vari pig­menti di assorbire o ri­flet­te­re una luce incidente. Per rendere ri­pro­du­cibile e, quindi, scien­tificamente valida tale indagine si sono codificati numerosi pat­tern che, in ge­ne­re, iden­ti­ficano delle lesioni ben de­ter­mi­nate o, comunque, possono essere correlati con il quadro istologico che ri­ma­ne il gold stan­dard di ogni criterio dia­gnostico. Entrando nel­lo specifico si sono co­di­fi­ca­ti alcuni pat­tern de­fi­niti globali che pren­dono in con­si­de­ra­zio­ne l’aspetto mor­fo­lo­gi­co nel suo in­sie­me e pos­sono iden­ti­fi­ca­re la lo­ca­liz­za­zio­ne pre­va­len­te del­la pro­li­fe­ra­zio­ne me­la­no­ci­ta­ria e la pro­fon­dità del pig­men­to me­lanico.

[ultimate_gallery id=”282″]

In particolare possiamo ri­cor­dare che il pattern re­ti­colare iden­ti­fi­ca in ge­nere una lesione melanocitaria, con­tras­se­gna­ta da proliferazione su­per­ficiale de­gli ele­men­ti cellulari che si svi­luppa pre­va­len­temente a livello giun­zio­nale, men­tre l’interessamento del derma è estre­ma­men­te limitato. Viceversa nel pat­tern globulare, i melanociti, ag­gre­ga­ti in te­che, si lo­ca­liz­zano a livello del der­ma pa­pil­lare. Non è in­fre­quen­te che i pat­tern possano as­sociarsi fra loro ed in tal caso si par­la di pat­tern com­po­sto. Men­tre l’associazione di almeno tre pat­tern, uno dei qua­li de­ve però ri­fe­rir­si ad un pattern re­ti­co­lare ati­pi­co, iden­ti­fi­ca la for­ma mul­ti­com­po­nen­te, al­ta­men­te evo­ca­ti­va di me­la­no­ma. A vol­te non si iden­ti­fi­ca­no spe­ci­fi­ca­ta­men­te de­gli ele­men­ti co­sti­tu­ti­vi la strut­tu­ra del ne­vo, in tal ca­so ci tro­via­mo di fron­te ad un pat­tern omo­ge­neo, co­stan­te­men­te pre­sente nel ne­vo blu. Stret­ta­men­te cor­re­lato alla sede di in­sor­gen­za è il pat­tern pa­ral­le­lo, in quan­to è co­stan­temente re­pe­ribile a livello delle aree palmo-plantari.

Di re­cen­te­ si è iden­ti­fi­ca­to fra i pat­tern glo­bali la forma “starburst”, cor­re­labile con nevo di Spitz pig­men­tato (ne­vo di Reed). Le lesioni angiomatose sono, in­ve­ce, iden­tificate da un pattern la­cu­na­re che sot­ten­de i vari tipi di an­gio­ma. Que­sti pa­ra­metri morfologici com­ple­ta­no la diagnostica demoscopica dopo l’i­den­ti­ficazione del pattern glo­ba­le. In linea di massima grande rilievo ha il pa­ra­me­tro rete pig­mentaria: è op­por­tu­no giu­di­care la mor­fologia delle linee e la re­go­larità degli spazi, questi aspetti correlano si­gni­fi­ca­tivamente con il gra­do di atipia della le­sio­ne me­la­no­ci­ta­ria che viene mag­gior­men­te ag­gra­va­ta dal­la pre­senza di pseu­do­podi e di strie che si as­so­cia­no ad una pro­gres­sio­ne ra­diale del­la le­sio­ne. Tale aspet­to si ri­scon­tra fre­quen­te­men­te nei me­la­no­mi a dif­fu­sio­ne su­per­fi­cia­le. Anche la fibrosi del der­ma, associata o me­no alla presenza di melanofagi, ha un ri­scon­tro de­mo­sco­pi­co. Infatti i veli, la de­pig­men­tazione e le aree simil-cicatriziali sono indicative del fe­no­me­no della re­gres­sio­ne. Na­tu­ral­mente an­che la pig­men­ta­zione del­la le­sio­ne ha ri­le­van­za nel for­mulare un giu­dizio dia­gno­sti­co. Ta­le pa­ra­me­tro può iden­ti­fi­care me­la­ni­na de­gli strati più su­per­ficiali del­l’e­pi­dermide, ov­ve­ro una pig­men­ta­zio­ne dif­fu­sa cor­re­la­ta ad una mas­siccia pro­li­fe­ra­zio­ne me­la­no­ci­ta­ria in­te­res­san­te il der­ma in gran parte del suo spes­so­re.

An­che ne­o­for­ma­zio­ni non me­la­no­ci­ta­rie pos­so­no gio­varsi del­la der­ma­to­sco­pia. A titolo di esempio pos­siamo in­di­ca­re gli sboc­chi simil-comedonici e le pseudo- cisti, for­te­men­te evocative di che­ra­tosi se­bor­roi­ca e le aree a foglia d’acero cor­relabili con il carcinoma ba­so­cel­lu­la­re. Più re­cen­te­ men­te è stato ben codificato anche il pattern va­scolare che ha per­mes­so di giudicare anche le­sio­ni non-pigmentate. In par­ti­colare i me­la­no­mi acromici mo­stra­no spesso pattern va­sco­lari piut­to­sto spe­ci­fici che ne per­met­tono una corretta diagnosi. Na­tu­ral­men­te in alcune sedi to­po­gra­fi­che particolari (palmo-plantari, viso, mu­cose, etc. ), i quadri demoscopici as­su­mo­no aspetti particolari e specifici, comunque cer­ta­men­te utili per com­ple­tare ed integrare un accurato esame cli­nico. In con­clu­sio­ne le tante variabili clinico-dermoscopiche ricordate, ren­do­no par­ti­co­lar­men­te importante la co­no­scenza di que­sta tecnologia che migliora si­gni­fi­ca­ti­va­mente la percentuale del­l’ac­cu­ra­tezza diagnostica (circa il 30% ri­spet­to al solo esame clinico). Tuttavia è co­mun­que necessario as­so­cia­re al­l’in­da­gine strumentale quel ba­ga­glio di co­no­scen­ze che deve essere pa­tri­mo­nio in­di­spen­sabile dello spe­cia­lista de­di­cato.

 

Scoperta la molecola che uccide il melanoma

Un importante passo in avanti è stato compiuto nella lotta contro il melanoma maligno. Un gruppo di ricercatori italiani hanno individuato una molecola, miR-579-3p, appartenente alla classe dei microRNA, che funziona da soppressore della crescita tumorale. Lo studio, pubblicato sulla rivista scientifica PNAS, è stato condotto dall’Istituto Pascale di Napoli guidato dal direttore scientifico, Gennaro Ciliberto, e dal direttore della struttura complessa di Oncologia medica Melanoma, Paolo Ascierto e la ricerca è stata finanziata da Airc in collaborazione con il laboratorio di Carlo Croce all’Università di Columbus negli Stati Uniti.

Come funziona. La molecola, presente in abbondanza nei normali nei, diminuisce man mano che il tumore diventa più aggressivo. Lo studio ha dimostrato che se la molecola viene somministrata alle cellule tumorali dall’esterno, i livelli degli oncogeni tendono a diminuire, con la successiva morte delle cellule maligne. Inoltre, la miR-579-3p esterna della particella ha la capacità di ridurre i melanomi resistenti ai farmaci inibitori Braf e Mek.

Melanoma cutaneo e la dermatoscopia

Il Melanoma Cutaneo è una neoplasia maligna che può insorgere su di un neo pre-esistente o,ex novo, su cute sana. E’ un tumore curabile se diagnosticato precocemente. Studi epidemiologici attestano che negli ultimi 10 anni l’incidenza di questo tumore e la conseguente mortalità sono praticamente raddoppiate.
In Italia, negli ultimi 5 anni, i decessi attribuiti a melanoma cutaneo sono 4000 nei maschi e 3000 nelle donne, con un tasso medio di 5-6 nuovi casi ogni 100.000 abitanti l’anno.
Risulta quindi evidente che la prevenzione oncologica (come ad esempio una adeguata fotoprotezione sistemica e locale) e la diagnosi precoce (esame clinico e dermoscopia), sono le uniche armi a disposizione per sconfiggere il tumore.

Il Melanoma Cutaneo (CMM) è, tra tutti i tipi di tumore, il più immediato da diagnosticare attraverso una semplice visita specialistica. Più del 50% dei melanomi vengono diagnosticati attraverso un semplice controllo dermatologico di routine. Bastano infatti pochi minuti per sapere se “un neo è soltanto un neo”.
Per aumentare l’accuratezza diagnostica il medico specialista dispone di una metodica avanzata:
la Dermoscopia.

Questo test di screening, di diffusione relativamente recente, permette di raggiungere una buona sensibilità (il test rileva la maggior parte dei melanomi riducendo i casi di falsi negativi), una buona specificità (il test permette di rilevare solo i casi di melanoma, riducendo i casi di falsi positivi) e la massima accettabilità da parte dei pazienti, trattandosi di una metodica non invasiva.
Per la immediatezza della esecuzione e per la relativa semplicità della strumentazione di base richiesta la Dermoscopia è certamente un test ideale per uno screening di massa, dato l’ottimo rapporto costo-beneficio. L’affidabilità del test resta ovviamente subordinata alla esperienza dell’operatore
(dermatologo – oncologo).
Negli ultimi 10 anni questa metodica è stata oggetto di numerosi studi e incontri scientifici, nonchè di sperimentazioni cliniche che ne hanno dimostrato l’attendibilità nei confronti della diagnosi precoce del melanoma. La Dermoscopia è un esame che permette al medico specialista di osservare, mediante un ingrandi-mento, aspetti morfologici della lesione altrimenti invisibili ad occhio nudo. Questa metodica trova la massima applicazione nella diagnosi delle lesioni pigmentate.
I criteri dermoscopici e l’analisi dei pattern sono gli elementi razionali su cui si basa la Dermoscopia. L’esame è reso possibile grazie all’osservazione dei diversi elementi strutturali della lesione pigmentata e delle diverse sfumature di colore, corrispondenti a correlati isto-patologici ben definiti. L’esatta conoscenza dei pattern dermoscopici fisiologici permette di poter bene interpretare le sue alterazioni, cogliendo quindi in tempo utile quei segni che consentono di effettuare una diagnosi precoce dei nevi atipici e del Melanoma.
Criteri dermoscopici
L’esame dermoscopico prevede dapprima la visione di insieme della lesione, attraverso la quale l’operatore valuta l’aspetto morfologico. Successivamente si identi-ficano i pattern maggiori (poliformismo reticolare, area grigio-blu e pattern vascolare). Alla fine si osservano tutti gli aspetti dei singoli parametri che nel loro insieme identificano i pattern dermoscopici minori (regressione, strie e pseudopodi, punti e globuli, ecc).

colori-dermatoscpia-nevocolori-dermatoscopia-tabella